Приложение 2. Заявление о выдаче, замене удостоверения тракториста-машиниста (тракториста)

Приложение 2
к Административному регламенту Департамента
промышленной политики, строительства и
жилищно-коммунального хозяйства
Чукотского автономного округа "Приём
экзаменов на право управления самоходными
машинами и выдаче удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)"

В государственную инспекцию гостехнадзора
							(наименование инспекции)
от
	(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения						, место рождения
									(республика,
край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего(ей)
				(адрес места жительства, пребывания)
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие регистрацию)
вид(ы)
серия(и)					номер(а)
выдан(ы)
		(когда, кем)

Заявление

Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста (тракториста) (ненужное зачеркнуть)
в связи с
	(окончанием подготовки, срока действия удостоверения,
срока лишения, утратой, после самоподготовки)
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид
				серия		номер
Категории (квалификации)						получал(а)
(наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю
"___" ___________ 20___ г.
							(подпись)

Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты
"___" ___________ 20___ г.
		(должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора гостехнадзора)

Заключение

(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену),
выдать, заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)
"___" ____________ 20___ г.
	(должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора гостехнадзора)

Заявителю выдано:

Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Серия

номер

категории

Временное удостоверение

Серия

номер

Указанные документы получил(а) "___" ____________ 20___ г.
	(подпись)