Приложение 1. Обращение инвестора о сопровождении инвестиционного проекта

Приложение 1
к Единому регламенту сопровождения
инвестиционных проектов, реализуемых
и (или) планируемых к реализации в Чукотском
автономном округе, по принципу "одного окна"

Обращение

(оформляется на фирменном бланке инвестора (при наличии)

Департамент финансов, экономики и имущественных отношений Чукотского автономного округа 689000, Чукотский автономный округ, г. Анадырь, ул. Отке, д. 2

_________________________________________________________ (полное наименование инвестора) просит оказать содействие по реализации на территории Чукотского автономного округа инвестиционного проекта _______________________________________________________ (название инвестиционного проекта)

1. Основная информация об инвесторе:

наименование инвестора:

____________________________________________________________________ __ (полное наименование инвестора)

основной вид деятельности инвестора:

____________________________________________________________________ __

реквизиты инвестора: ___________________________________________________

___________________________________________________________________ (юридический и фактический адрес, ИНН, ОГРН, КПП, телефон/факс, адрес электронной почты)

ФИО и должность руководителя:

____________________________________________________________________ __

2. Основная информация о реализуемом и (или) планируемом к реализации инвестиционном проекте:

полное наименование инвестиционного проекта:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

вид экономической деятельности, в котором реализуется инвестиционный проект:

____________________________________________________________________ __

краткая характеристика инвестиционного проекта (содержание, планируемые результаты)

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

муниципальное образование, на территории которого планируется реализация инвестиционного проекта:

____________________________________________________________________ __

год начала реализации инвестиционного проекта: ____________________

год окончания реализации инвестиционного проекта: _________________

срок окупаемости инвестиционного проекта:_________________________

объем инвестиций по инвестиционному проекту (млн. рублей): ______________________

необходимость в специальной профессиональной подготовке специалистов под потребности инвестиционного проекта __________________________________________________________________

количество новых рабочих мест/средняя заработная плата (тыс. рублей):

____________________________________________________________________ __

формы государственной поддержки, о которых необходима информация:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

потребность в энергоресурсах и инфраструктуре

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

3. Контактные данные лица инвестора, ответственного за взаимодействие с Департаментом финансов, экономики и имущественных отношений Чукотского автономного округа при рассмотрении и сопровождении инвестиционного проекта:

____________________________________________________________________ __ (ФИО, должность, контактный телефон/факс, адрес электронной почты, адрес местонахождения)

4. Инвестор (заявитель) подтверждает:

вся информация, содержащаяся в обращении и прилагаемых к нему документах, является достоверной;

инвестор (заявитель) не находится в стадии реорганизации, ликвидации или банкротства.

5. Инвестор (заявитель) не возражает против доступа к указанной в обращении информации всех лиц, участвующих в экспертизе и оценке обращения и приложенных к нему документов, в том числе бизнес-плана.

6. Перечень прилагаемых к обращению документов с указанием количества страниц:

1) _______________________________________________________________________

2) _______________________________________________________________________

3) _______________________________________________________________________

Приложение бизнес-плана является обязательным.

Должность руководителя инвестора (заявителя)
	(ФИО)		(подпись)

МП