Приложение 1. Заявление о выдаче решения об объявлении несовершеннолетнего полностью дееспособным (эмансипированным)

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной
услуги "Принятие решения об объявлении
несовершеннолетнего полностью
дееспособным (эмансипированным)

Начальнику Отдела социальной поддержки населения

в _____________________________________________

Управления социальной поддержки населения

Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа

от гражданина

____________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего по адресу:

____________________________________________

СНИЛС _____________________________________

Контактный телефон: _________________________

Заявление

Я, ___________________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения) прошу признать меня эмансипированным по следующим основаниям:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __.

	(Дата)		(подпись)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

Паспорт: серия ____________ N _________ выдан _____________________________

____________________________________________________________________ _____,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: _______________________________________________

____________________________________________________________________ ______,

настоящим даю свое согласие на обработку в Отделе социальной поддержки населения в ___________________________________________________ районе, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ _________________________________________________________

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для цели получения решения об объявлении несовершеннолетнего полностью дееспособным (эмансипированным).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: _____________________________________

Общее количество листов: _____________________________________________

Номер контактного телефона должностного лица: __________________________

Дата приема заявления: "___" _________________ 20__ г.

Подпись должностного лица ____________________________________________