Приложение. Заявление о предоставлении социальной поддержки рамках Подпрограммы "Организация отдыха и оздоровления детей" Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского автономного округа на 2014 - 2018 годы"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 22 августа 2014 г. N 388 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку предоставления некоторым категориям
граждан компенсации (полно или частичной)
фактических расходов за приобретение путевки
для детей в санаторно-курортные учреждения
(с изменениями от 22 августа 2014 г.)

Начальнику Департамента социальной

политики Чукотского автономного округа

от гражданина

_______________________________________

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

_______________________________________

_______________________________________

Контактный телефон:

_______________________________________

Заявление

Я, __________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) прошу предоставить социальную поддержку в виде _______________________________________________________ (указать вид социальной поддержки и основание ее предоставления) в рамках Подпрограммы "Организация отдыха и оздоровления детей" Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского автономного округа на 2014 - 2018 годы"

Паспорт заявителя: серия ___________ N _____________

выдан _____________________________________________________________________

Дата рождения, место рождения

___________________________________________________

Сведения о представителе заявителя:

_________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, номер телефона)

__________________________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность, номер, серия и дата выдачи документа, кем выдан, дата и место рождения)

__________________________________________________________ (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, номер, серия и дата выдачи, кем выдан)

Денежные средства прошу перечислить

______________________________________________________ (указывается счет, открытый в кредитной организации, или почтовый адрес заявителя)

Сведения о реквизитах счета, открытого в кредитной организации:

____________________________________________________________________ _________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ ___

2. _________________________________________________________________________ ___

3. _________________________________________________________________________ ___

4. _________________________________________________________________________ ___

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

___________________ (дата) _____________ (подпись заявителя)

_________________________________ (подпись представителя заявителя)

Согласие на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) _____________________________ (вид документа, удостоверяющего личность) серия ________ N __________ выдан ______________________________________ (выдан когда и кем), проживающий (ая) по адресу: ________________________________________________________ настоящим даю свое согласие на обработку в __________________________________________ (наименование отдела социальной поддержки населения), расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ______________________________________________ моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты социальной поддержки _______________________________________________________________ (наименование социальной поддержки)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Расписка

От _____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки)

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _________________

Общее количество листов _____________

Номер контактного телефона специалиста ____________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

________________ (подпись специалиста) __________________________ (Ф.И.О. специалиста)