Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 1 июля 2015 г. N 376 настоящее Положение дополнено приложением 2

Приложение 2
к Положению о порядке назначения и
выплаты ежемесячного пособия на ребенка

Директору филиала ГБУ "ЧОКЦСОН"

от ____________________________________

______________________________________

(Ф.И.О. заявителя полностью)

проживающего(ей) по адресу: ____________

______________________________________

______________________________________

Контактный телефон: ___________________

Заявление

Прошу назначить ежемесячное пособие на моего ребенка (детей):

N п\п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Данные свидетельства о рождении	Место жительства
1.
2.
3.
4.
5.

Паспорт: серия _______ N ________ выдан ________________________________

Заявляю, что за период с ___________________ по ________________________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)

общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи*	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.

* в составе семьи указывается и сам заявитель

составила:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)	Источник получения дохода
1.
2.
3.
4.
5.

Итого: ___________ рублей _________ копеек.

(Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки)

Я, ___________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью), подтверждаю, что я нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

_____________________________________________________ (подпись)

Назначенное пособие прошу перечислять в ______________________________________________________________________ (наименование кредитной организации, номер ОСБ, номер подразделения) на счет по вкладу N ____________________________________________________ (номер лицевого счета получателя) или через почтовое отделение ____________________________________________

К сведению получателей ежемесячного государственного пособия:

В соответствии со статьей 18 Федерального закона от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", получатели государственных пособий обязаны своевременно извещать органы, назначающие государственные пособия гражданам, имеющим детей, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров государственных пособий гражданам, имеющим детей, или прекращение их выплаты. Срок, в течение которого получатель ежемесячного пособия на ребенка обязан сообщить об изменении дохода семьи, дающего право на получение указанного пособия, не может превышать три месяца.

Ознакомлен(а): _________________________ _________________________________

(дата) (подпись заявителя)

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден(на)._________________ ___________________________________

(дата) (подпись заявителя)

Согласие на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

Паспорт: серия ____________ N _________ выдан __________________________

____________________________________________________________________ _,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________

____________________________________________________________________ _,

настоящим даю свое согласие на обработку в _____________________________

(наименование районного филиала)

филиале ГБУ "ЧОКЦСОН" расположенном по адресу:

Чукотский автономный округ ____________________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для цели назначения и выплаты пособия

____________________________________________________________________ __

(наименование пособия)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ _

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление

Регистрационный номер заявления: ______________________________________

Общее количество листов: ______________________________________________

Номер контактного телефона должностного лица: ___________________________

Дата приема заявления: "___" _________ 20__ г.

Подпись должностного лица _____________________________________________