Приложение 2. Справка-расчет на возмещение транспортных расходов, связанных с доставкой лекарственных препаратов по территории Чукотского автономного округа

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 21 мая 2015 г. N 291 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Порядку предоставления из окружного
бюджета субсидии на возмещение
транспортных расходов, связанных с доставкой
лекарственных препаратов, на 2015 год
(с изменениями от 21 мая 2015 г.)

Справка-расчет
на возмещение транспортных расходов, связанных с доставкой лекарственных препаратов по территории Чукотского автономного округа
за _____________ 20___ года

____________________________________________________________________ __________

(полное наименование Получателя)

Поставщик услуг	Наименование населенных пунктов округа	Получатель	Сумма фактических затрат, документально подтвержденных, руб.	Размер причитающейся субсидии всего, руб.
2	3	4	5	6

Руководитель Получателя			Начальник Департамента
	(подпись)			(подпись)
(расшифровка подписи)			(расшифровка подписи)
Главный бухгалтер Получателя			Главный бухгалтер
	(подпись)			(подпись)
(расшифровка подписи)			(расшифровка подписи)
"___" ___________________ 20__ г. МП			"___" ___________________ 20__ г. МП
Исполнитель			Исполнитель
	(подпись)			(подпись)
(расшифровка подписи)			(расшифровка подписи)