Приложение 1. Расчет фактических расходов по доставке лекарственных препаратов по территории Чукотского автономного округа за 2014 год

Приложение 1
к Порядку предоставления из окружного
бюджета субсидии на возмещение
транспортных расходов, связанных с доставкой
лекарственных препаратов, на 2015 год

Расчет
фактических расходов по доставке лекарственных препаратов по территории Чукотского автономного округа за 2014 год

____________________________________________________________________ __________

(полное наименование Получателя)

Поставщик услуг	Наименование населенных пунктов округа	Получатель	Всего расходов, руб.
1	2	3	4
Всего

Руководитель Получателя			Начальник Департамента
	(подпись)			(подпись)
(расшифровка подписи)			(расшифровка подписи)
Главный бухгалтер Получателя			Главный бухгалтер
	(подпись)			(подпись)
(расшифровка подписи)			(расшифровка подписи)
"___" ___________________ 20__ г. МП			"___" ___________________ 20__ г. МП
Исполнитель			Исполнитель
	(подпись)			(подпись)
(расшифровка подписи)			(расшифровка подписи)