Приложение 2

Приложение 2
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 18 июля 2016 г. N 398

"Приложение 2
к Порядку предоставления дополнительных мер
социальной поддержки некоторым категориям граждан,
проживающим в Чукотском автономном округе

__________________________________________________

__________________________________________________

(наименование отдела социальной поддержки населения)

от _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: __________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

(почтовый индекс, район, населенный пункт,

улица, номер дома и квартиры, телефон)

Заявление
о перечислении денежных средств, предусмотренных Чукотского автономного округа от 16 февраля 2005 года N 12-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки некоторых категорий граждан в Чукотском автономном округе"

1. Прошу причитающиеся мне денежные средства в виде:

		Компенсации расходов на оплату стоимости санаторно-курортного лечения один раз в два года (при наличии медицинских противопоказаний к санаторно-курортному лечению);
		Компенсация расходов на оплату стоимости услуг местной телефонной связи;
		Компенсация расходов на оплату стоимости установки квартирного телефона;
		Компенсация расходов на оплату стоимости сбора за пользование объектами водных биологических ресурсов;
		Компенсация расходов на оплату стоимости государственной пошлины за предоставление лицензии (разрешения) на пользование объектами водных биологических ресурсов;
		Бесплатный проезд к месту проведения отдыха на территории Российской Федерации и обратно один раз в два года;
		Компенсация расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг лицам, награжденным знаком "Житель блокадного Ленинграда"
		Освобождение от уплаты взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме.

перечислять через:

- организацию федеральной почтовой связи по адресу: _________________________________________________________________________ ______;

(указывается индекс, округ, район, город, поселок (село), улица, номер дома, номер квартиры (комнаты), по которому должна доставляться выплата)

- кредитную организацию ___________________________________________________

(указывается полное наименование кредитной организации)

на счет N _________________________________________________________________

(указывается номер счета получателя)

на карту N ________________________________________________________________

(указывается номер карты получателя)

Реквизиты кредитной организации:

ИНН ____________________________________________________

КПП ____________________________________________________

БИК ____________________________________________________

Кор.счет _________________________________________________

2. Прошу осуществлять доставку указанной выплаты в пункте 1 настоящего заявления законному представителю, сведения о котором указаны в разделе 2 заявления о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки в соответствии с Законом Чукотского автономного округа от 16 февраля 2005 года N 12-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки некоторых категорий граждан в Чукотском автономном округе".

(число, месяц, год)		(подпись)		(расшифровка подписи)".