Приложение

Приложение
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 30 мая 2011 г. N 226

"Приложение
к Положению о порядке назначения
и выплаты ежемесячного пособия на ребенка

Директору филиала ГУ "Чукотский

окружной комплексный Центр

социального обслуживания населения"

в ____________________________

_____________________________

от ___________________________

______________________________

проживающего(ей) ____________

_____________________________

_____________________________

Контактные телефоны __________

_____________________________

_____________________________

Заявление
о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Прошу назначить ежемесячное пособие на моего ребенка (детей).

N п\п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Данные свидетельства о рождении	Место жительства
1.
2.
3.
4.
5.

Паспорт: серия __________ N _______________ выдан

_______________________________________________________

(кем, когда)

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Заявляю, что за период с ________________________________________

(число, месяц, год)

по _________________________________________________________ общая сумма доходов моей

(число, месяц, год)

семьи, состоящей из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи*	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.

* в составе семьи указывается и сам заявитель составила:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)	Источник получения дохода
1.
2.
3.
4.
5.

Итого: ___________ рублей _________ копеек.

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи, выплаченные алименты, в сумме рублей _______ копеек, удерживаемые по ______________________________________________________

(основание для удержания алиментов, ф.и.о. лица, в пользу которого производится удержание)

К сведению получателей ежемесячного государственного пособия:

В соответствии со статьей 18 Федерального закона от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", получатели государственных пособий обязаны своевременно извещать органы, назначающие государственные пособия гражданам, имеющим детей, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров государственных пособий гражданам, имеющим детей, или прекращение их выплаты. Срок, в течение которого получатель ежемесячного пособия на ребенка обязан сообщить об изменении дохода семьи, дающего право на получение указанного пособия, не может превышать три месяца.

В соответствии со статьей 19 Федерального закона от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", органы, осуществляющие назначение и выплату государственных пособий гражданам, имеющим детей, имеют право на выборочную проверку правильности сообщенных заявителем сведений о доходах семьи, в процессе которой указанные органы вправе запрашивать и безвозмездно получать необходимую информацию у всех органов и организаций независимо от форм собственности, владеющих такой информацией.

Ознакомлен(а): _________________________ ____________________________

(дата) (подпись заявителя)

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

_______________________________________ ____________________________

(дата) (подпись заявителя)

Согласие на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество)

____________________________________ серия ______ N выдан __________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________

__________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку в __________________________

__________________________________________________________________,

(наименование учреждения)

расположенном по адресу ___________________________________________

__________________________________________________________________,

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для цели ______________________________________

__________________________________________________________________

(вид социальной поддержки)

и распространяется на следующую информацию _______________________

__________________________________________________________________

(перечень персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ __

(Фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие)

Заявление и все необходимые документы приняты и зарегистрированы. Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным заявителем документам.

_______________ (дата)

___________________ (подпись специалиста)

___________________ (расшифровка подписи специалиста)

------------------------ (линия отреза) ------------------------

Расписка

От ___________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Регистрационный номер заявления _______________________________

Номер контактного телефона специалиста учреждения _______________

Дата приема заявления "___" ______ 20__ г.

___________________________ (подпись специалиста)

_____________________________ (Ф.И.О. специалиста)