Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Установление патронажа над совершеннолетними дееспособными гражданами в Чукотском автономном округе"

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной
услуги "Установление патронажа над
совершеннолетними дееспособными
гражданами в Чукотском автономном округе"

Начальнику Отдела социальной поддержки населения

в _____________________________________________

Управления социальной поддержки населения

Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа

от гражданина

_____________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего по адресу:

_____________________________________________

СНИЛС ______________________________________

Контактный телефон: ___________________________

Заявление

Прошу надо мной, ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения)

установить патронаж в связи с нуждаемостью в постороннем уходе и помощи.

_________________________ (Дата) _____________ (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупреждён.

(дата)		(подпись заявителя)		(подпись представителя заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество)

______________________ ___________ N _____________ выдан ________________________

____________________________________________________________________ ____________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________,

настоящим даю свое согласие на обработку в Отделе социальной поддержки населения в _________________________________ районе, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ _____________________, моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели установления надо мной патронажа.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) _________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _____________________

Общее количество листов ______________________________________________

Номер контактного телефона специалиста _________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

_____________________ (подпись специалиста) _________ (Ф.И.О. специалиста)