Приложение 1. Заявление о предоставлении регионального материнского (семейного) капитала

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной
услуги "Предоставление регионального
материнского (семейного) капитала для
семей, имеющих трёх и более детей,
в Чукотском автономном округе

Директору ГБУ "ЧОКЦСОН"

от ___________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

зарегистрированной (ого) по адресу:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

фактически проживающей (го) по адресу:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Контактный телефон _________________________________

Заявление
о предоставлении регионального материнского (семейного) капитала

Прошу предоставить мне региональный материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) ребенка

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(указать очередность рождения (усыновления), Ф.И.О., дату рождения (усыновления)

Паспорт: серия _______ N ________ выдан _____________________________________

____________________________________________________________________ ______

(кем и когда выдан)

Сведения о представителе заявителя

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О. полностью)

____________________________________________________________________ _________

(адрес регистрации)

____________________________________________________________________ _________

(адрес фактического проживания, контактный телефон)

Документ, удостоверяющий личность _____________ серия _________ номер _________

____________________________________________________________________ ______

(кем выдан, дата выдачи)

Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N пп	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Данные свидетельства о рождении	Место рождения
1.
2.
3.
4.
5.

Родительских прав в отношении ребенка (детей) не лишалась(лся) _______________ (подпись)

Преступлений в отношении ребенка (детей) не совершала (не совершал) __________ (подпись)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден) ___________________ (подпись)

Не возражаю против проверки указанных мною сведений __________________ (подпись)

Региональный материнский (семейный) капитал прошу перечислить в _________________________________________________________________________ (название банка, номер ОСБ, номер подразделения) на счет по вкладу N ____________________________________________________ (номер лицевого счета получателя) или через почтовое отделение _________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

Паспорт: серия ____________ N _________ выдан _______________________________

____________________________________________________________________ ______,

(когда и кем)

проживающая по адресу: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______,

настоящим даю свое согласие на обработку в Филиале ГБУ "ЧОКЦСОН" в ________________________________________________ районе (городском округе),

расположенном по адресу: Чукотский автономный округ

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для цели выплаты регионального материнского (семейного) капитала.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ _____

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) ____________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ___________________________

Общее количество листов ___________________________

Номер контактного телефона специалиста _____________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

	(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)