Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Передача на постинтернатный патронат детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в период их адаптации к самостоятельной жизни, в Чукотском автономном округе"

Приложение 1
к Административному регламенту Департамента
социальной политики Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной услуги "Передача
на постинтернатный патронат детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, лиц из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,
в период их адаптации к самостоятельной
жизни, в Чукотском автономном округе"

Начальнику Отдела социальной поддержки населения

в ______________________________________________

Управления социальной поддержки населения

Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа от гражданина

______________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего по адресу:

______________________________________________

СНИЛС _______________________________________

Контактный телефон: ____________________________

Заявление

Я,__________________________________________________________________ __________

(Ф.И.О., дата рождения)

прошу установить надо мной постинтернатный патронат.

____________________ (Дата) _________________ (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.__________________________________________________________________ _________

2. _________________________________________________________________________ _

3. _________________________________________________________________________ _

4. _________________________________________________________________________ _

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупреждён.

(дата)		(подпись заявителя)		(подпись представителя заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________ ___________ N _____________ выдан ___________________

____________________________________________________________________ ________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу:___________________________________________________

____________________________________________________________________ ________,

настоящим даю свое согласие на обработку в Отделе социальной поддержки населения в ___________________________________________________ районе, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ___________________________, моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели передачи меня на постинтернатный патронат в период адаптации к самостоятельной жизни.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) _________________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. _________________________________________________________________________ _

2. _________________________________________________________________________ _

3. _________________________________________________________________________ _

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _____________________________

Общее количество листов _____________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ________________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

_____________________ (подпись специалиста) ____________ (Ф.И.О. специалиста)