Приложение 1. Заявление о назначении и выплате единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной
услуги "Назначение единовременного
пособия при передаче ребенка
на воспитание в семью

Начальнику Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа от гражданина

____________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего по адресу:

____________________________________________

СНИЛС _____________________________________

Паспортные данные __________________________

____________________________________________

ИНН _______________________________________

Контактный телефон: _________________________

Заявление

Прошу назначить и выплатить единовременное пособие при передаче ребёнка, ______________________________ Ф.И.О. г.р., на воспитание в семью (под опеку, попечительство, приёмную семью, патронатную семью) и перечислять на счет в (через почтовое отделение ___________________________).

	(Дата)		(подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.__________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупреждён.

	(дата)		(подпись заявителя)		(подпись представителя заявителя)

Согласовано

________________

(дата)

Начальник отдела социальной поддержки населения

	в
					(подпись)		(ИОФ)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество)

__________________ ___________ N _____________ выдан ____________________________

____________________________________________________________________ ____________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________,

настоящим даю свое согласие на обработку в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ __________________________________________________________________, моих персональных данных и персональных данных моего(ей) (опекаемого(ой), приёмного ребёнка, усыновляемого) _________________________________________ (фамилия, имя, отчество) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) _____________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ____________________________

Общее количество листов ____________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста _______________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

	(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)