Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 16 декабря 2013 г. N 504 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2014 г.
Приложение 1
к Положению о предоставлении социального
пособия на оплату жилищно-коммунальных
услуг гражданам, проживающим в
Чукотском автономном округе
(с изменениями от 5 декабря 2011 г., 20 сентября 2012 г.,
16 декабря 2013 г.)
_________________________________________________
(наименование филиала ГБУ "ЧОКЦСОН")
Заявление
о предоставлении социального пособия на оплату жилищно-коммунальных услуг N _____ от _______________ 201___ г.
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Адрес места жительства:
____________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)
наименование документа, удостоверяющего личность
серия |
номер |
дата выдачи |
кем выдан |
|
|
|
|
2. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица:
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)
наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица
серия |
номер |
дата выдачи |
кем выдан |
|
|
|
|
наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица
номер |
дата выдачи |
кем выдан |
|
|
|
3. Прошу предоставить социальное пособие на оплату жилищно-коммунальных услуг мне и членам моей семьи:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Степень родства |
Серия и номер документа, удостоверяющего личность |
Дополнительная информация о членах семьи |
|
|
|
|
|
4. К заявлению прилагаю следующие документы:
Перечень |
1) копии документов, удостоверяющих личность заявителя и членов его семьи, на ____ л.; 2) документ, содержащий сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем на ____ л.; 3) документы, подтверждающие доходы заявителя и членов его семьи, на ____ л.; 4) копии трудовых книжек (для неработающих граждан) на ____ л.; 5) копия квитанции на оплату ЖКУ за месяц, предшествующий месяцу обращения, на ____ л. |
5. Обязуюсь сообщать органам социальной поддержки населения об обстоятельствах, влияющих на размер и порядок предоставления социального пособия на оплату жилищно-коммунал
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.