Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты на оплату коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 20 февраля 2017 г. N 76 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению о порядке предоставления
ежемесячной компенсационной выплаты по
оплате коммунальных услуг многодетным
семьям, проживающим в Чукотском автономном округе
(с изменениями от 21 мая, 26 июня 2014 г.,
3 февраля 2015 г., 20 февраля 2017 г.)

В ________________________________________________________________

(наименование отдела социальной поддержки населения)

от гражданина (ки) ________________________________________________

________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________

(адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)

________________________________________________________________

(телефон домашний/рабочий/сотовый)

Заявление
о назначении ежемесячной компенсационной выплаты на оплату коммунальных услуг
N _____ от _______________ 20__ г.

1. Прошу предоставить ежемесячную компенсационную выплату на оплату коммунальных услуг (далее - ЕКВ) мне и членам моей семьи, имеющим право на ЕКВ:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем и когда выдан
		Заявитель
...

по категории ____________________________________________________________________

(указать категорию лица, имеющего право на ЕКВ)

в соответствии с ________________________________________________________________

(указываются реквизиты нормативного правового акта, в соответствии с которым предоставляется ЕКВ)

2. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица:

____________________________________________________________________ __________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)

наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица

наименование документа	серия	номер	дата выдачи	кем выдан

наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица

наименование документа	серия	номер	дата выдачи	кем выдан

3. Сведения о наличии права на меры социальной поддержки:

документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки

наименование документа	серия	номер	дата выдачи	кем выдан

4. Сведения о страховом свидетельстве обязательного пенсионного страхования (СНИЛС):

-

-

-

5. Сведения о жилом помещении и коммунальных услугах:

N п/п
1	Количество зарегистрированных лиц
2	Количество лиц, имеющих право на ЕКВ
3	Общая площадь
4	Приватизированное жилое помещение/ неприватизированное жилое помещение	да/нет
5	Количество комнат
6	Наличие приборов учета:
6.1.	Горячая вода	да/нет
6.2.	Холодная вода	да/нет

6. Обязуюсь сообщать в Отдел об обстоятельствах, влияющих на размер и порядок предоставления ЕКВ, или об утрате права на указанные меры социальной поддержки. Об ответственности за достоверность предоставленных сведений предупрежден(а).

7. Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________ серия __________ N ____________

вид документа, удостоверяющего личность

выдан _____________________________________________________________________,

(когда и кем)

Проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________, настоящим даю свое согласие на обработку в __________________________________ (наименование отдела социальной поддержки населения), расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, __________________________________________________, моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты ____________________ (наименование выплаты)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, адреса места проживания и (или) места пребывания, состава семьи, паспортных данных, ежемесячно начисленных платежей за жилое помещение и коммунальные услуги, сведений о задолженности по оплате жилищно-коммунальных услуг, сведений о регистрации и снятии с регистрационного учета по месту жительства и месту пребывания, фактам выдачи и замены паспорта гражданина Российской Федерации), которые необходимы для достижения указанной цели, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также осуществление иных действий с моими персональными данными при взаимодействии с организациями (предприятиями), оказывающими коммунальные услуги, содержание и ремонт жилищного фонда, кредитными организациями и организациями федеральной почтовой связи с использованием и без использования средств автоматизации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ __________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие)

Расписка-уведомление

Заявление гражданина _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приёма заявления	подпись специалиста

___________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гражданина _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приёма заявления	подпись специалиста