Приложение 2. Заявка на участие в отборе получателей субсидий на развитие овощеводства закрытого грунта

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 25 апреля 2016 г. N 216 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Порядку предоставления субсидий на
развитие овощеводства закрытого
грунта в 2015 - 2017 годах
(с изменениями от 25 апреля 2016 г.)

Заявка
на участие в отборе Получателей субсидий на развитие овощеводства закрытого грунта на ________ год

____________________________________________________________________ _____________

(наименование организации для юридического лица, ФИО главы крестьянского (фермерского)

хозяйства или индивидуального предпринимателя)

В соответствии с Порядком предоставления субсидий на развитие овощеводства закрытого грунта в 2015 - 2017 годах, утвержденным Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от "___" __________ 2014 г. N _____ прошу включить Наименование организации, ФИО главы К(Ф)Х или ИП в перечень получателей субсидий на развитие овощеводства закрытого грунта и выделить субсидию на строительство теплиц в размере ____________________________ тыс. рублей.

Предоставляю следующие сведения:

1. Организационно-правовая форма
2. Дата государственной регистрации
3. ОГРН
4. ИНН/КПП
5. Место нахождения, почтовый адрес
6. Номер контактного телефона, электронный адрес
7. Краткое описание проекта по строительству теплиц
8. Показатели:
ввод теплиц	дата	площадь, га
инвестиционные затраты на строительство теплиц, тыс. рублей
выручка от реализации тепличных овощей, тыс. рублей	в текущем году
	при выходе на проектную мощность
валовой сбор тепличных овощей, тонн	в текущем году
	при выходе на проектную мощность
количество постоянных рабочих мест, планируемых к созданию, единиц.	в текущем году
	при выходе на проектную мощность

Настоящим подтверждаю, что Наименование организации, ФИО главы К(Ф)Х или ИП не находится в стадии реорганизации, ликвидации или проведения процедур банкротства, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

В случае предоставления субсидий даю согласие на осуществление Департаментом промышленной и сельскохозяйственной политики Чукотского автономного округа и органами государственного финансового контроля Чукотского автономного округа проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий.

Настоящим подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в представленных документах или их копиях, является подлинной, и не возражаю против доступа к ней лиц, участвующих в рассмотрении документов.

Приложение:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Руководитель заявителя
	(подпись)		(Ф.И.О.)

М.П.

Дата ________________________

Дата регистрации заявления "___" __________ 20___ г. N _______________________________

(заполняется ответственным лицом Департамента промышленной и сельскохозяйственной политики Чукотского автономного округа, принявшим заявление)

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)