Приложение. Заявление о предоставлении социальной поддержки рамках Подпрограммы "Организация отдыха и оздоровления детей" Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского автономного округа на 2014 - 2019 годы"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 23 марта 2017 г. N 119 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку предоставления некоторым категориям
граждан компенсации фактических расходов
за приобретение путевки для детей в
санаторно-курортные учреждения
(с изменениями от 22 августа 2014 г.,
25 марта 2016 г., 23 марта 2017 г.)

Начальнику Департамента социальной

политики Чукотского автономного округа

от гражданина

____________________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

____________________________________

____________________________________

Контактный телефон:

____________________________________

Заявление

Я, _________________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

прошу предоставить социальную поддержку в виде компенсации стоимости самостоятельно приобретенной путевки в санаторно-курортное учреждение

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указать наименование санаторно-курортного учреждения, категорию получателя и фамилию, имя, отчество ребенка (детей), на имя которого приобретена путевка)

Паспорт заявителя: серия _________ N _____________ выдан ____________________________

____________________________________________________________________ ______________

Дата рождения, место рождения

____________________________________________________________________ ______________

Сведения о представляемом:

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ______________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, номер телефона)

____________________________________________________________________ ______________

(наименование документа, удостоверяющего личность, номер, серия и дата выдачи документа, кем выдан, дата и место рождения)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, номер, серия и дата выдачи, кем выдан)

Денежные средства прошу перечислить

____________________________________________________________________ ______________

(указывается счет, открытый в кредитной организации, или почтовый адрес получателя)

Сведения о реквизитах счёта, открытого в кредитной организации:

____________________________________________________________________ ______________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

3. _________________________________________________________________________ _______

4. _________________________________________________________________________ _______

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

(дата)		(подпись представителя заявителя)

(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________ серия ___________ N ________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан _________________________________________________________________________ _,

(выдан когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

настоящим даю своё согласие на обработку в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

моих (моего представляемого) персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих (своего представляемого) интересах.

Согласие даётся мной для цели назначения и выплаты социальной поддержки

____________________________________________________________________ _____________

(наименование социальной поддержки)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих (моего представляемого) персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими (моего представляемого) персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим (моего представляемого) письменным заявлением.

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Расписка

От _________________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление о предоставлении компенсации стоимости самостоятельно приобретённой путёвки в санаторно-курортное учреждение и документы гражданина(ки)

1. _________________________________________________________________________ ______

2. _________________________________________________________________________ ______

3. _________________________________________________________________________ ______

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _________________________________

Общее количество листов _____________

Номер контактного телефона специалиста ____________________________________________

Дата приёма заявления "___" ________________ 20__ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)