Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на строительство

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на строительство,
внесение изменений в разрешение на
строительство, а также продление срока
действия разрешения на строительство"

Главе Администрации городского округа Анадырь

_________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

от _______________________________________________________

наименование заявителя

_________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - для граждан,

_________________________________________________________

полное наименование, место нахождения, реквизиты, фамилия,

_________________________________________________________

имя, отчество, должность руководителя - для юридического лица),

_________________________________________________________

почтовый адрес, телефон)

Заявление
о предоставлении разрешения на строительство

Прошу предоставить разрешение на строительство/реконструкцию ________________________

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ______________

(наименование объекта в соответствии с проектной документацией)

на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________ ______________.

(город, район, улица, кадастровый номер земельного участка)

Градостроительный план земельного участка

____________________________________________________________________ ______________.

(реквизиты, наименование документа)

Проект планировки территории

____________________________________________________________________ ______________.

(реквизиты, наименование документа)

Проект межевания территории

____________________________________________________________________ ______________.

(реквизиты, наименование документа)

Разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции (в случае если застройщику было предоставлено такое разрешение) ________________

____________________________________________________________________ ______________.

(реквизиты, наименование документа)

Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании утвержденной проектной документации

____________________________________________________________________ ______________.

(наименование проекта, дата утверждения)

Финансирование строительства (реконструкции) будет осуществляться за счет средств ______

____________________________________________________________________ ______________.

(бюджетные, собственные)

Проектная документация на строительство объекта разработана

____________________________________________________________________ ______________.

(наименование проектной организации, юридический адрес и адрес места нахождения)

Перечень прилагаемых документов.

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Застройщик:
(должность)		(подпись)		(ф.и.о.)
М.П.				"___" _____________ 20__ г.