Приложение 1. Заявление на предоставление социальной поддержки в виде полной (частичной) компенсации стоимости самостоятельно приобретенной путевки в санаторно-курортное учреждение

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление некоторым категориям
граждан компенсации (полной или частичной)
фактических расходов за приобретение путевки
для детей в санаторно-курортные учреждения"

Начальнику Департамента социальной

политики Чукотского автономного округа

от гражданина

____________________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

____________________________________

____________________________________

Контактный телефон:

____________________________________

Заявление

Я, _____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

прошу предоставить социальную поддержку в виде полной (частичной) компенсации стоимости самостоятельно приобретенной путевки в санаторно-курортное учреждение

________________________________________________________________________________

(указать основание ее предоставления)

Паспорт заявителя: серия __________ N _____________ выдан _________________________

________________________________________________________________________________

Дата рождения, место рождения ___________________________________________________

Сведения о представителе заявителя:

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, номер телефона)

________________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, номер, серия и дата выдачи документа, кем выдан, дата и место рождения)

________________________________________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, номер, серия и дата выдачи, кем выдан)

Денежные средства прошу перечислить

________________________________________________________________________________

(указывается счет, открытый в кредитной организации, или почтовый адрес заявителя)

Сведения о реквизитах счета, открытого в кредитной организации:

________________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

	(дата)
	(подпись заявителя)	(подпись представителя заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________ серия ________ N ________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ________________________________________________________________________

(выдан когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку в _____________________________________,

(наименование отдела социальной поддержки населения)

расположенном по адресу: Чукотский автономный округ _____________________________

______________________________________________________________________________

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты социальной поддержки

______________________________________________________________________________

(наименование социальной поддержки)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) __________________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. ___________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ______________________________

Общее количество листов ______________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста _________________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)