Приложение. Заявление о предоставлении социальной поддержки в рамках Ведомственной целевой программы "Реализация мер социальной поддержки семей, имеющих детей" Подпрограммы "Социальная поддержка семей и детей" Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского автономного округа на 2014 - 2018 годы"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 14 марта 2017 г. N 104 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению о порядке реализации
отдельных мероприятий Ведомственной
целевой программы "Реализация мер
социальной поддержки семей, имеющих
детей" Подпрограммы "Социальная поддержка
семей и детей" Государственной программы
"Социальная поддержка населения Чукотского
автономного округа на 2014 - 2019 годы"
(с изменениями от 25 апреля 2016 г., 14 марта 2017 г.)

В _________________ филиал ГБУ "ЧОКЦСОН"

от гражданина

__________________________________________

_________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: __________________

_________________________________________

_________________________________________

Контактный телефон: _______________________

_________________________________________

Заявление

Я, ____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

прошу предоставить социальную поддержку в виде _________________________________

_______________________________________________________________________________

(указать вид социальной поддержки и причины необходимости ее предоставления)

_______________________________________________________________________________

в рамках Ведомственной целевой программы "Реализация мер социальной поддержки семей, имеющих детей" Подпрограммы "Социальная поддержка семей и детей" Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского автономного округа на 2014 - 2019 годы"

Паспорт заявителя: серия ___________________ N _____________________________ выдан

_______________________________________________________________________________

Дата рождения, место рождения ___________________________________________________

Сведения о представителе заявителя: ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, номер телефона)

_______________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, номер, серия и дата выдачи документа, кем выдан, дата и место рождения)

_______________________________________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, номер, серия и дата выдачи, кем выдан)

Денежные средства прошу перечислить ____________________________________________

(указывается счет, открытый в кредитной организации, или почтовый адрес заявителя)

Сведения о реквизитах счета, открытого в кредитной организации: _____________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

(дата)		(подпись заявителя)		(подпись представителя заявителя)

Согласие на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________ _____________ N ________________________

(вид документа, удостоверяющего личность) (серия)

выдан _________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(выдан когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку в _______________________________________

_______________________________________________________________________________,

(наименование филиала ГБУ "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения")

расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, __________________ ____________________________________________________________________, моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты социальной поддержки ________________________________________________________

(наименование социальной поддержки)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

_______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Расписка

От ____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют количеству и наименованиям представленных документов.

Заявление и документы гражданина(ки)

1. _____________________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ________________________________

Общее количество листов ________________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ___________________________________________

Дата приема заявления "____" ________________ 20___ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)