Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение 3
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 14 апреля 2016 г. N 185 в гриф настоящего приложения внесены изменения, распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.
Приложение 3
к Положению о порядке назначения и
выплаты пособия на ребенка
(с изменениями от 14 апреля 2016 г.)
Акт
обследования семьи
|
"___" ____________ 20___ года |
_______________ |
Мы, нижеподписавшиеся члены комиссии:
____________________________________________________________________ _____________
____________________________________________________________________ _____________
(Ф.И.О. должность)
____________________________________________________________________ _____________
____________________________________________________________________ _____________
(Ф.И.О. должность)
____________________________________________________________________ _____________
____________________________________________________________________ _____________
(Ф.И.О. должность)
произвели обследование семьи: ____________________________________________________
(Ф.И.О.)
проживающей по адресу: __________________________________________________________
Цель обследования: ______________________________________________________________
Причина обследования: подтверждения факта совместного проживания матери (отца) с ребенком
Семья состоит: ___________________________________________________________________
(количество человек в семье)
Мать: (ФИО, место работы, должность): _____________________________________________
____________________________________________________________________ ____________
Отец: (ФИО, место работы, должность): _____________________________________________
____________________________________________________________________ ____________
Дети: (ФИО, число, месяц, год рождения):
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
Условия проживания:
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
Присутствующие в квартире на момент обследования:
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
Санитарно-гигиенические условия на момент обследования:
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
Обеспечение основных потребностей ребенка на момент обследования (наличие продуктов питания, одежды, обуви, игрушек, школьно-письменных принадлежностей)
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
Обследованием установлено:
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
Рекомендации:
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
Выводы комиссии:
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
____________________________________________________________________ ____________
Подписи членов комиссии
_________________________ (Ф.И.О.)
_________________________ (Ф.И.О.)
_________________________(Ф.И.О.)