Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 15 апреля 2015 г. N 235

"Приложение 1
к Положению о порядке организации работы
по присвоению звания "Ветеран труда" на
территории Чукотского автономного округа

Правительство Чукотского автономного округа

от ______________________________________________

______________________________________________

Ф.И.О., год рождения

проживающий (ая) _______________________________

______________________________________________

адрес проживания

паспорт, серия __________ N _____________________

выдан _________________________________________

(когда, кем выдан)

пенсионное удостоверение N _____________________

______________________________________________

(когда, кем выдано)

раб. тел. _______________, дом. тел ______________.

Заявление
о присвоении звания "Ветеран труда"

Прошу рассмотреть вопрос о присвоении мне звания "Ветеран труда" на основании _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________ (наименование документов, являющихся основанием для присвоения звания "Ветеран труда")

Мой трудовой стаж составляет ____________ лет

К заявлению прилагаю:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

"___" _____________ 20__ г. ____________________ подпись

Расписка-уведомление

Заявление гражданина _____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Принял
		Фамилия, имя, отчество и подпись должностного лица, принявшего документы	Номер телефона, по которому заявитель в течение срока предоставления государственной услуги может узнавать о стадии рассмотрения документов

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гражданина _____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Принял
		Фамилия, имя, отчество и подпись должностного лица, принявшего документы	Номер телефона, по которому заявитель в течение срока предоставления государственной услуги может узнавать о стадии рассмотрения документов

".