Приложение 2. Заявление на выплату социального пособия на погребение

Приложение 2
к Административному регламенту Департамента
социальной политики Чукотского автономного
округа по предоставлению государственной
услуги "Выплата социального пособия на
погребение. Возмещение стоимости услуг по
погребению специализированным службам
по вопросам похоронного дела"

___________________________________________________________________

(наименование филиала ГБУ "ЧОКЦСОН")

Заявление
на выплату социального пособия на погребение

Индивидуальные сведения заявителя:

Фамилия, имя, отчество заявителя ____________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя ________________________________________

Серия _________ Номер _____________________________ Дата выдачи ____________________

Кем выдан: ________________________________________________________________________

Адрес _________________________________________________________________________ ____

телефон _______________________________________

Прошу выплатить пособие на погребение умершего

____________________________________________________________________ ______________

(Фамилия, имя, отчество умершего)

Категория умершего: (отметить нужное)

	неработавший
	не пенсионер
	мертворожденный ребенок (по истечении 154 дней беременности)

К заявлению прилагаю справку о смерти.

Прошу перечислить причитающуюся мне сумму на счет:

____________________________________________________________________ ______________

(номер счета, открытого в кредитной организации )

или _________________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______________

(наименование организации (филиала, структурного подразделения федеральной почтовой связи)

дополнительные сведения

Даю согласие / Не даю согласие (нужное подчеркнуть) на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также данных, которые подлежат включению в регистр лиц, имеющих право на государственную социальную помощь.

Число		Месяц		Год		Подпись заявителя

Документы приняты	Дата приема заявления		Подпись специалиста

____________________________________________________________________ _ (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. _________________________________________________________________________ _______

Регистрационные номер заявления	Принял
	Дата приема заявления		Подпись специалиста

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

"______"_________________20_____г. ______________________ (подпись заявителя)