Приложение

Приложение
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 1 июля 2015 г. N 376

"Приложение
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 8 августа 2007 г. N 101

Положение
о порядке назначения и выплаты ежемесячного пособия на ребенка

1. Общие положения

1.1. Ежемесячное пособие на ребенка (далее - пособие) назначается и выплачивается одному из родителей (усыновителей, опекунов, попечителей) на каждого рожденного, усыновленного, принятого под опеку (попечительство) и проживающего совместно с ним ребенка на территории Чукотского автономного округа до достижения им возраста шестнадцати лет (на учащегося в организации, оказывающей образовательные услуги - до окончания им обучения, но не более чем до достижения им возраста восемнадцати лет) в семьях со среднедушевым доходом, размер которого не превышает величину прожиточного минимума семьи (далее - заявитель).

1.2. Величина прожиточного минимума семьи определяется делением суммы величин прожиточных минимумов, установленных в Чукотском автономном округе для соответствующих социально-демографических групп населения, к которым относятся члены семьи, на количество членов семьи.

1.3. Ежемесячное пособие на ребенка назначается с месяца рождения ребенка, если обращение последовало не позднее шести месяцев с месяца рождения ребенка. При обращении за ежемесячным пособием на ребенка по истечении шести месяцев с месяца рождения ребенка, пособие назначается и выплачивается за истекшее время, но не более чем за шесть месяцев до месяца, в котором подано заявление о назначении этого пособия со всеми необходимыми документами, но не ранее месяца, с которого гражданин постоянно проживает на территории Чукотского автономного округа.

1.4. Гражданам, имеющим детей, прибывшим из-за пределов Чукотского автономного округа и обратившимся за назначением пособия, пособие назначается и выплачивается с месяца обращения за его назначением.

1.5. Пособие назначается и выплачивается до 1 февраля года, следующего за годом назначения и выплаты пособия, после чего выплата пособия приостанавливается, в случае если до указанного срока получателем не предоставлено заявление по форме согласно приложению 2 к настоящему Положению.

1.6. После предоставления заявления по форме согласно приложению 2 к настоящему Положению (с согласием на обработку персональных данных) выплата пособия, при наличии оснований, возобновляется и производится за период в котором имелись основания для выплаты, но не более чем за шесть месяцев с месяца приостановления выплаты пособия.

1.7. Пособие выплачивается за счет средств окружного бюджета в размере, установленном Законом Чукотского автономного округа от 29 ноября 2004 года N 51-ОЗ "О ежемесячном пособии на ребенка в Чукотском автономном округе".

2. Назначение и выплата пособия

2.1. Пособие в повышенном размере назначается и выплачивается:

1) на детей одиноких матерей:

если в свидетельстве о рождении детей отсутствует запись об отце ребенка или сведения об отце внесены в запись акта о рождении ребенка по заявлению матери ребенка; при вступлении одинокой матери в брак за ней сохраняется право на получение пособия на детей, родившихся до вступления в брак; ежемесячное пособие на ребенка на детей одиноких матерей не назначается и не выплачивается, если лицо, от которого мать родила ребенка, признано в установленном порядке отцом ребенка или если ребенок усыновлен при вступлении матери в брак;

2) на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов, либо в других случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, когда взыскание алиментов невозможно, если решение суда (постановление судьи) о взыскании алиментов на детей с лиц, обязанных их уплачивать, не исполняется в случаях:

розыска их отделами Федеральной службы судебных приставов на основании постановлений судебных приставов-исполнителей и постановлений следственных органов в связи с уклонением от уплаты алиментов, привлечения к уголовной ответственности за совершение преступления и по иным основаниям;

отсутствия у них заработка, с которого могут быть взысканы алименты в минимальном размере, в период отбывания наказания в учреждениях, исполняющих наказание в виде лишения свободы;

нахождения их на принудительном лечении по решению суда;

отсутствия у них заработка во время нахождения в местах содержания под стражей, подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений, прохождения судебно-медицинской экспертизы на основании постановлений следственных органов или суда, в период судебного спора в связи с увольнением с работы по инициативе администрации или рассмотрения в установленном законодательством Российской Федерации порядке вопроса о возмещении ущерба, причиненного незаконными действиями органов дознания, предварительного следствия, прокуратуры или суда, а также в случаях, когда исполнение решения суда невозможно по независящим от этих лиц причинам;

постоянного проживания этих лиц на территории иностранных государств, в том числе государств - бывших республик Союза ССР, с которыми у Российской Федерации отсутствуют договоры о правовой помощи, предусматривающие вопросы взаимного исполнения судебных решений;

3) если должник проживает на территории иностранного государства, с которым у Российской Федерации заключен договор о правовой помощи, пособие выплачивается в случаях, предусмотренных абзацами третьим-шестым подпункта 2 настоящего пункта;

4) на детей военнослужащих в период:

нахождения отца ребенка на военной службе по призыву в качестве сержанта, старшины, солдата и матроса;

обучения отца ребенка в военной профессиональной образовательной организации до заключения контракта о прохождении военной службы.

2.2. Получатель пособия обязан сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров пособия или прекращения его выплаты, не позднее чем в 10-дневный срок с момента наступления обстоятельств, указанных в пункте 2.1 настоящего раздела.

2.3. При наступлении обстоятельств, влекущих прекращение, возобновление выплаты пособия или прекращение выплаты пособия на ребенка в повышенном размере, выплата пособия прекращается, возобновляется или производится в измененном размере, начиная с месяца, следующего за тем месяцем, в котором наступили обстоятельства, указанные в пункте 2.1 настоящего раздела.

2.4. Решение о прекращении, возобновлении выплаты пособия или прекращении выплаты пособия в повышенном размере принимается в течение 10 дней с даты получения сведений о наступлении обстоятельства, указанные в пункте 2.1 настоящего раздела.

2.5. Заявление и прилагаемые к нему документы могут представляться в Филиал либо пункт социального обслуживания населения Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" (далее - Филиал, пункт, ГБУ "ЧОКЦСОН") в письменном виде лично или почтовым отправлением (документы должны быть нотариально заверены), либо в виде электронного документа (пакета документов), подписанного электронной подписью в соответствии с требованиями Федерального закона от 6 апреля 2011 года N 63-ФЗ "Об электронной подписи" и Федерального закона "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", с использованием федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", размещенной в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" по адресу: www.gosuslugi.ru, либо через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг.

В день поступления заявления и прилагаемых к нему документов в пункт социального обслуживания, специалист пункта социального обслуживания направляет указанные документы в Филиал.

При этом днем обращения за государственной услугой считается дата получения документов Филиалом. Обязанность подтверждения факта отправки документов лежит на заявителе.

2.6. Для получения пособия заявитель представляет следующие документы:

1) заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка (с согласием на обработку персональных данных) по форме, согласно приложению 1 к настоящему Порядку;

2) копию паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя (с предъявлением оригинала, если копия нотариально не заверена);

3) копию документа, удостоверяющего личность лица, представляющего интересы заявителя, а также копия документа, подтверждающего его полномочия (с предъявлением оригинала, если копии нотариально не заверены), - в случае подачи заявления через уполномоченного представителя;

4) копию свидетельства о рождении ребенка (детей) (с предъявлением оригинала, если копия нотариально не заверена);

5) трудовую книжку или ее надлежаще заверенную копию (в случае отсутствия у заявителя трудовой книжки в заявлении указываются сведения о том, что заявитель нигде не работал и не работает по трудовому договору, не осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию);

6) справку об учебе в организации, оказывающей образовательные услуги, ребенка старше 16 лет.

Документы, указанные в пункте 2.6 настоящего раздела, представляются заявителем самостоятельно.

2.7. К заявлению о назначении пособия в повышенном размере дополнительно к документам, указанным в пункте 2.6 настоящего раздела, прилагаются следующие документы (в зависимости от категории заявителя):

1) на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов, либо в других случаях предусмотренных законодательством Российской Федерации, когда взыскание алиментов невозможно, в зависимости от основания назначения пособия следующий документ:

сообщение Федеральной службы судебных приставов о том, что в месячный срок место нахождения разыскиваемого должника не установлено;

2) на детей военнослужащих, проходящих военную службу по призыву:

справка из военного комиссариата или воинской части о призыве отца ребенка на военную службу;

справка из военной профессиональной образовательной организации об обучении отца ребенка.

2.8. Документы, указанные в подпунктах 1 - 2 пункта 2.7 настоящего раздела, представляются заявителем самостоятельно.

2.9. В порядке межведомственного информационного взаимодействия Филиалом запрашиваются:

1) справка из органов ЗАГСа по форме N 25 об основании внесения в свидетельство о рождении сведений об отце ребенка (если в свидетельстве о рождении ребенка сведения об отце отсутствуют (стоит прочерк), данный документ не представляется);

2) справка из соответствующего учреждения о месте нахождения должника (отбывает наказание, находится под арестом, на принудительном лечении, направлен для прохождения судебно-медицинской экспертизы или по иным основаниям) и об отсутствии у него заработка для взыскания алиментов;

3) справка из территориального органа Федеральной миграционной службы о выезде гражданина на постоянное место жительства за границу, а также сообщение Федеральной службы судебных приставов о неисполнении решения суда о взыскании алиментов в случае проживания должника в иностранном государстве, с которым у Российской Федерации заключен договор о взаимной правовой помощи;

4) документ, подтверждающий проживание (пребывание) заявителя на территории Чукотского автономного округа (сведения о регистрации по месту жительства (пребывания);

5) справка о составе семьи, выписка из домовой книги, подтверждающая совместное проживание ребенка (детей) с родителем (в случае если ребенок не зарегистрирован по месту жительства, специалистами Филиала, пункта составляется Акт о совместном проживании ребенка с матерью (отцом) по форме, установленной в приложении 3 к настоящему Положению);

6) справка о неполучении ежемесячного пособия на ребенка по месту жительства при наличии регистрации на территории другого субъекта Российской Федерации;

7) справка органа социальной защиты населения по месту жительства другого родителя (усыновителя, опекуна, попечителя) о неполучении им пособия;

8) решение органов опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (попечительства) (в случае подачи заявления опекуном (попечителем).

Заявитель имеет право представить указанные в подпунктах 1 - 8 настоящего пункта документы по собственной инициативе.

2.10. Решение о назначении (отказе в назначении) пособия или о необходимости дополнительной проверки сведений о доходах семьи принимается Филиалом ГБУ "ЧОКЦСОН" по месту жительства (пребывания) заявителя, с которым проживает ребенок.

2.11. Основаниями для отказа в назначении пособия являются:

1) обращение за назначением пособия лица, не относящегося к категории лиц, указанных в пункте 1.1 раздела 1 настоящего Положения;

2) представление документов, содержащих недостоверные сведения, а также документов, не соответствующих требованиям раздела 2 настоящего Порядка.

2.12. Уведомление о назначении пособия или об отказе в назначении пособия (с указанием причин отказа и правом обжалования вынесенного решения) направляется специалистом Филиала не позднее чем через 10 рабочих дней со дня подачи заявления.

При необходимости дополнительной проверки сведений о доходах семьи в срок, указанный в настоящем пункте заявителю направляется уведомление о проведении дополнительной проверки.

При проведении дополнительной проверки окончательный ответ о назначении (отказе в назначении) пособия направляется заявителю не позднее чем через 30 дней после обращения.

Отказ в назначении пособия заявитель может обжаловать в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

2.13. Пособие выплачивается ГБУ "ЧОКЦСОН". Выплата осуществляется с месяца рождения ребенка по месяц исполнения ребенку шестнадцати лет, для учащегося в организации, оказывающей образовательные услуги, - по месяц окончания обучения, но не более чем до достижения им возраста восемнадцати лет.

2.14. Органы, осуществляющие назначение и выплату ежемесячных пособий гражданам, имеющим детей, имеют право на выборочную проверку правильности сообщенных заявителем сведений о доходах семьи и изменившихся в период выплаты ежемесячных пособий доходах семьи, в процессе которой указанные органы вправе запрашивать и безвозмездно получать необходимую информацию у всех органов и организаций независимо от форм собственности, владеющих такой информацией.

Излишне выплаченные суммы ежемесячных пособий гражданам, имеющим детей, удерживаются с получателя только в случае, если переплата произошла по его вине (предоставление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения государственных пособий гражданам, имеющим детей, исчисление их размеров). Удержания производятся в размере не более 20 процентов от суммы, причитающейся получателю при каждой последующей выплате государственного пособия гражданам, имеющим детей. При прекращении выплаты пособия оставшаяся задолженность взыскивается с получателя в судебном порядке.

Суммы, излишне выплаченные получателю по вине органа, назначившего государственное пособие гражданам, имеющим детей, удержанию не подлежат.

Приложение 1
к Положению о порядке назначения и
выплаты ежемесячного пособия на ребенка

Директору филиала ГБУ "ЧОКЦСОН"

от ____________________________________

______________________________________

(Ф.И.О. заявителя полностью)

проживающего(ей) по адресу: ____________

______________________________________

______________________________________

контактный телефон: ____________________

Заявление
о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Прошу назначить ежемесячное пособие на моего ребенка (детей):

N п\п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Данные свидетельства о рождении	Место жительства
1.
2.
3.
4.
5.

Паспорт: серия _______ N________ выдан _______________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________

Заявляю, что за период с ___________________ по ________________________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)

общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи*	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства
1.
2.
3.
4.

* в составе семьи указывается и сам заявитель

составила:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)	Источник получения дохода
1.
2.
3.
4.
5.

Итого: ___________ рублей _________ копеек.

(Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки)

Я, __________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью), подтверждаю, что я нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

________________________________________________ (подпись)

Назначенное пособие прошу перечислять в ______________________________________________________________________ (наименование кредитной организации, номер ОСБ, номер подразделения) на счет по вкладу N ____________________________________________________ (номер лицевого счета получателя) или через почтовое отделение ____________________________________________

К сведению получателей ежемесячного государственного пособия:

В соответствии со статьей 18 Федерального закона от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", получатели государственных пособий обязаны своевременно извещать органы, назначающие государственные пособия гражданам, имеющим детей, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров государственных пособий гражданам, имеющим детей, или прекращение их выплаты. Срок, в течение которого получатель ежемесячного пособия на ребенка обязан сообщить об изменении дохода семьи, дающего право на получение указанного пособия, не может превышать три месяца.

В соответствии со статьей 19 Федерального закона от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", органы, осуществляющие назначение и выплату государственных пособий гражданам, имеющим детей, имеют право на выборочную проверку правильности сообщенных заявителем сведений о доходах семьи, в процессе которой указанные органы вправе запрашивать и безвозмездно получать необходимую информацию у всех органов и организаций независимо от форм собственности, владеющих такой информацией.

Ознакомлен(а): ______________________ _________________________________

(дата) (подпись заявителя)

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден(на)._________________ ___________________________________

(дата) (подпись заявителя)

Согласие на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

Паспорт: серия ____________ N _________ выдан __________________________

____________________________________________________________________ _,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________

____________________________________________________________________ _,

настоящим даю свое согласие на обработку в _____________________________

____________________________________________________________________ __

(наименование районного филиала)

филиале ГБУ "ЧОКЦСОН" расположенном по адресу:

Чукотский автономный округ ____________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для цели назначения и выплаты пособия

____________________________________________________________________

(наименование пособия)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) принято заявление и следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5.__________________________________________________________________ ___

Регистрационный номер заявления: _______________________________________

Общее количество листов: _______________________________________________

Номер контактного телефона должностного лица: ____________________________

Дата приема заявления: "___" _________ 20__ г.

Подпись должностного лица _________________________________________

Приложение 2
к Положению о порядке назначения и
выплаты ежемесячного пособия на ребенка

Директору филиала ГБУ "ЧОКЦСОН"

от ____________________________________

______________________________________

(Ф.И.О. заявителя полностью)

проживающего(ей) по адресу: ____________

______________________________________

______________________________________

Контактный телефон: ___________________

Заявление

Прошу назначить ежемесячное пособие на моего ребенка (детей):

N п\п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Данные свидетельства о рождении	Место жительства
1.
2.
3.
4.
5.

Паспорт: серия _______ N ________ выдан ________________________________

Заявляю, что за период с ___________________ по ________________________

(число, месяц, год) (число, месяц, год)

общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи*	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.

* в составе семьи указывается и сам заявитель

составила:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)	Источник получения дохода
1.
2.
3.
4.
5.

Итого: ___________ рублей _________ копеек.

(Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки)

Я, ___________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью), подтверждаю, что я нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

_____________________________________________________ (подпись)

Назначенное пособие прошу перечислять в ______________________________________________________________________ (наименование кредитной организации, номер ОСБ, номер подразделения) на счет по вкладу N ____________________________________________________ (номер лицевого счета получателя) или через почтовое отделение ____________________________________________

К сведению получателей ежемесячного государственного пособия:

В соответствии со статьей 18 Федерального закона от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", получатели государственных пособий обязаны своевременно извещать органы, назначающие государственные пособия гражданам, имеющим детей, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров государственных пособий гражданам, имеющим детей, или прекращение их выплаты. Срок, в течение которого получатель ежемесячного пособия на ребенка обязан сообщить об изменении дохода семьи, дающего право на получение указанного пособия, не может превышать три месяца.

Ознакомлен(а): _________________________ _________________________________

(дата) (подпись заявителя)

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден(на)._________________ ___________________________________

(дата) (подпись заявителя)

Согласие на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

Паспорт: серия ____________ N _________ выдан __________________________

____________________________________________________________________ _,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________

____________________________________________________________________ _,

настоящим даю свое согласие на обработку в _____________________________

(наименование районного филиала)

филиале ГБУ "ЧОКЦСОН" расположенном по адресу:

Чукотский автономный округ ____________________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для цели назначения и выплаты пособия

____________________________________________________________________ __

(наименование пособия)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ _

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление

Регистрационный номер заявления: ______________________________________

Общее количество листов: ______________________________________________

Номер контактного телефона должностного лица: ___________________________

Дата приема заявления: "___" _________ 20__ г.

Подпись должностного лица _____________________________________________

Приложение 3
к Положению о порядке назначения и
выплаты ежемесячного пособия на ребенка

Акт
обследования семьи

"___" ____________ 20___ года

_______________

Мы, нижеподписавшиеся члены комиссии:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И.О. должность)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И.О. должность)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И.О. должность)

произвели обследование семьи: ____________________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающей по адресу: __________________________________________________________

Цель обследования: ______________________________________________________________

Причина обследования: подтверждения факта совместного проживания матери (отца) с ребенком

Семья состоит: ___________________________________________________________________

(количество человек в семье)

Мать: (ФИО, место работы, должность): _____________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Отец: (ФИО, место работы, должность): _____________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Дети: (ФИО, число, месяц, год рождения):

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Условия проживания:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Присутствующие в квартире на момент обследования:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Санитарно-гигиенические условия на момент обследования:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Обеспечение основных потребностей ребенка на момент обследования (наличие продуктов питания, одежды, обуви, игрушек, школьно-письменных принадлежностей)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Обследованием установлено:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Рекомендации:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Выводы комиссии:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Подписи членов комиссии

_________________________ (Ф.И.О.)

_________________________ (Ф.И.О.)

_________________________(Ф.И.О.)".