Приложение

Приложение
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 12 мая 2015 г. N 275

"Приложение 1
к Порядку предоставления в пользование
участков недр местного значения на
территории Чукотского автономного округа

Уполномоченный орган

Заявка
на предоставление права пользования недрами

____________________________________________________________________ _________ (наименование, организационно-правовая форма и место нахождения заявителя - юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии), место жительства, данные документа, удостоверяющего личность заявителя - индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________________________ (ОГРН, ИНН заявителя) просит Вас на основании Закона "О недрах" предоставить право на пользование недрами для ___________________________________________________________________ (вид работ, наименование полезного ископаемого) объекта (месторождения) _________________________________________________________, расположенного в _________________ районе Чукотского автономного округа.

Общая площадь участка _______________________ га.

При условии предоставления права пользования недрами заявленная деятельность будет начата в срок до _________________ 20__ г.

Предполагаемый уровень ежегодной добычи полезных ископаемых _____________________ тыс. куб. м, в т.ч. в 20__ г. ____________________________________ тыс. куб. м.

Предполагаемый уровень добычи подземных вод _______ тыс. куб. м в сутки, в т.ч. в 20___ г. _______________________________________ тыс. куб. м в сутки.

Предполагаемый объем подземного сооружения __________ куб. м.

Завершение заявленной деятельности планируется в ____________________________ году,

срок пользования лицензией ___________________________________________________ лет.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины ________________________ (данная строка заполняется после принятия Уполномоченным органом решения о предоставлении права пользования недрами и оформлении лицензии).

Опись представленных документов на _______ листах в _________ экземплярах прилагается. Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель

(наименование организации)		(подпись)		(Ф.И.О.)

М.П. "___" ___________ 20__ г.

Телефон/факс/E-mail для контакта: _________________________________________________

Адрес для переписки _____________________________________________________________

Примечание:

1. Документы и материалы должны быть подписаны уполномоченным лицом заявителя, финансовые документы также подписаны главным бухгалтером.

Копии документов должны быть заверены уполномоченным лицом заявителя.

2. Копии учредительных документов, свидетельства о регистрации и свидетельства о постановке на учет в налоговом органе должны быть заверены нотариально.

Заявка принята к рассмотрению ____________________________________________________

"___" __________________ 20__ г.".