Приложение. Справка-расчёт на возмещение транспортных расходов, связанных с доставкой лекарственных препаратов по территории Чукотского автономного округа

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 8 сентября 2017 г. N 339 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку предоставления из окружного
бюджета субсидии на возмещение
транспортных расходов, связанных
с доставкой лекарственных средств
(с изменениями от 5 мая 2016 г., 14 февраля,
8 сентября 2017 г.)

Справка-расчёт
на возмещение транспортных расходов, связанных с доставкой лекарственных препаратов по территории Чукотского автономного округа
за _____________ 20___ года

_________________________________________________________________________________

(полное наименование Получателя)

Поставщик услуг	Наименование населенных пунктов округа	Получатель	Сумма фактических затрат, документально подтвержденных, руб.	Размер причитающейся субсидии всего, руб.
1	2	3	4	5

Руководитель Получателя			Начальник Департамента
	(подпись)			(подпись)
(расшифровка подписи)			(расшифровка подписи)
Главный бухгалтер Получателя			Главный бухгалтер
	(подпись)			(подпись)
(расшифровка подписи)			(расшифровка подписи)
"___" ___________________ 20__ г. МП			"___" ___________________ 20__ г. МП
Исполнитель			Исполнитель
	(подпись)			(подпись)
(расшифровка подписи)			(расшифровка подписи)