Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решения о согласовании или
об отказе в согласовании переустройства
и (или) перепланировки жилых (нежилых)
помещений в городском округе Анадырь"

Главе Администрации городского округа Анадырь

(наименование органа местного самоуправления муниципального образования)

___________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _________________________________________________________________________ _______

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники жилого

____________________________________________________________________ ______________

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

____________________________________________________________________ ______________

либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _______________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________ ______________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Прошу разрешить __________________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

____________________________________________________________________ ______________,

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ________ 20_ г. по "___" ________ 20_ г

Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ по ___ часов в _______________ дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "____" __________________ г. N _________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ _______

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

____________________________________________________________________ __ на ___ листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ______ лис.;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ______ лис.;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ______ лис.;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ______ лис. (при необходимости);

6) иные документы: _________________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"____" __________ 20__ г.
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" ______________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _________________________

Выдана расписка в получении документов "____" ______________ 20__ г. N ________

Расписку получил "____" _____________ 20__ г.

_________________________

(подпись заявителя)

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О. должностного лица)