Приложение N 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в жилое (нежилое) помещение

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое

помещение и нежилого помещения в жилое
помещение в городском округе Анадырь"

Главе Администрации городского округа Анадырь

(наименование органа местного самоуправления муниципального образования)

___________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения в жилое (нежилое) помещение

от _________________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество или полное наименование организации)

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество представителя собственника(ов), арендатора, реквизиты доверенности)

Место нахождения переводимого помещения: __________________________________________

Собственник(и) переводимого помещения: _____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Прошу разрешить перевод жилого помещения в нежилое помещение, нежилого помещения в жилое помещение (ненужное зачеркнуть), перевод жилого помещения с переустройством (перепланировкой), с переустройством и перепланировкой - нужное указать) согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _______ 20__ г. по "___" ______ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по ______ часов в __________ дни.

Обязуюсь(емся):

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ представителей собственника (балансодержателя) жилищного фонда, членов межведомственной комиссии по использованию жилищного фонда для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ _______

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

___________________________________________________________________ на _____ листах;

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

2) _________________________________________________________________________ _______

___________________________________________________________________ на _____ листах;

3) _________________________________________________________________________ _______

___________________________________________________________________ на _____ листах;

4) _________________________________________________________________________ _______

___________________________________________________________________ на _____ листах;

5) _________________________________________________________________________ _______

___________________________________________________________________ на _____ листах.

Подпись(и) лица (лиц), подавшего(их) заявление:

(дата)		(подпись)		(фамилия, И.О.)		(дата)		(подпись)		(фамилия, И.О.)