Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по проведению технического осмотра

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента промышленной политики,
строительства и жилищно-коммунального
хозяйства Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Проведение технического осмотра самоходных
машин и других видов техники, зарегистрированных
органами, осуществляющими государственный
надзор за их техническим состоянием"

В Инспекцию Гостехнадзора ______________________________________________________

(района, города)

от владельца машин(ы)

____________________________________________________________________ ____________

(для физического лица - фамилия, имя, отчество заявителя, почтовый адрес,

____________________________________________________________________ ____________

наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан, для

юридического лица - полное наименование юридического лица и его юридический адрес)

законный представитель, доверенное лицо ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

____________________________________________________________________ ____________

наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан,

____________________________________________________________________ ____________

наименование документа, дающего право представлять интересы

владельца, серия, номер, кем, когда выдан)

Заявление

Прошу провести:

1) первый технический осмотр машин(ы) (количество машин), с даты изготовления которых прошло не более одного года и которые не были в эксплуатации;

2) технический осмотр машин(ы) (количество машин), представленных на технический осмотр, согласно графику технического осмотра машин, на повторный технический осмотр машин (со дня оформления акта технического осмотра прошло более 20 дней) и на перенос установленного графиком технического осмотра срока проведения технического осмотра с "___" ________ 20___ года на "___" ________ 20___ года;

3) повторный технический осмотр машин(ы) (количество машин), представленных в течение 20 дней со дня оформления акта технического осмотра, содержащего сведения о несоответствии машины какому-либо из требований безопасности, на "___" ________ 20___ года.

Для заполнения вида проведения технического осмотра требуется в соответствующей строке заполнить пробелы и подчеркнуть текст.

Данные о машинах:

N п/п	Наименование и марка машины	Государственный регистрационный знак	Год выпуска	Зав. N машины (рамы), VIN	N двигателя

В случае, если количество машин превышает количество строк в таблице заявления, тогда данная форма таблицы выполняется как приложение к заявлению.

Машины зарегистрированы в инспекции Гостехнадзора _________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(района, города, субъекта Российской Федерации)

Фактическое местонахождение машин(ы) на момент проведения технического осмотра:

____________________________________________________________________ ______________

Контактный телефон заявителя _______________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________ ______________

"___" ________ 20___ года			/
		(подпись заявителя)		(Фамилия И.О.)

М.П. (для юридического лица)

Отметка главного государственного инженера-инспектора, инженера-инспектора района, города Инспекции Гостехнадзора Чукотского автономного округа о регистрации заявления и о принятом решении:

____________________________________________________________________ ______________

	/
(подпись должностного лица)		(Фамилия И.О.)