Приложение 2

Приложение 2
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 22 декабря 2015 г. N 624

"Приложение 4
к Положению о порядке расходования
средств резервного фонда
Правительства Чукотского автономного округа
на непредвиденные расходы

Главе администрации

муниципального образования

Заявление

Прошу оказать мне __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа удостоверяющего личность) и членам моей семьи единовременную финансовую помощь в размере _________________________ (рублей) в связи с утратой имущества (имущества первой необходимости), так как дом (жилое помещение), в котором проживаю я и члены моей семьи, оказался (оказалось) и пострадал (пострадало) в зоне чрезвычайной ситуации, при этом я и члены моей семьи утратили полностью (частично) имущество (имущество первой необходимости).

Состав семьи:

1. Супруг (а) _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа удостоверяющего личность)

2. Сын _________________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа удостоверяющего личность)

3. Дочь _________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа удостоверяющего личность)

4. Мать _________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа удостоверяющего личность)

5. Отец _________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа удостоверяющего личность)

6. Другие члены семьи: _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа удостоверяющего личность)

Единовременную финансовую помощь прошу перечислить на счет N _____________________

в _________________________________________________________________________ _______

(наименование и реквизиты кредитной организации)

"_____" ____________ 20____ г.
(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

";