Приложение 4

Приложение 4
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 22 декабря 2015 г. N 624

"Приложение 6
к Положению о порядке расходования
средств резервного фонда
Правительства Чукотского автономного округа
на непредвиденные расходы

Утверждаю

Глава администрации муниципального образования

_____________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"_____" ______________ 20___ г.

М.П.

Список
граждан, нуждающихся в оказании финансовой помощи (единовременного пособия) в результате
________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)

I. В связи с утратой имущества первой необходимости

N п/п	Ф.И.О. гражданина	Адрес места жительства (регистрации)	Документ, удостоверяющий личность гражданина			Сумма, тыс. руб.
			вид документа	серия, номер	кем и когда выдан
1	2	3	4	5	6	7
Итого

II. В связи с гибелью (смертью) члена семьи

N п/п	Ф.И.О. члена семьи, степень родства	Адрес места жительства (регистрации)	Документ, удостоверяющий личность члена семьи получающего пособие			Ф.И.О. погибшего (умершего), свидетельство о смерти (дата и номер судебно-медицинского заключения)	Сумма пособия членам семьи погибшего (умершего), тыс. руб.
			вид документа	серия, номер	кем и когда выдан
1	2	3	4	5	6	7	8
Итого

Председатель Комиссии по предупреждению и ликвидации

чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности

органа местного самоуправления ___________________________________________