Приложение 3

Приложение 3
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 22 декабря 2015 г. N 624

"Приложение 5
к Положению о порядке расходования
средств резервного фонда
Правительства Чукотского автономного округа
на непредвиденные расходы

Главе администрации

муниципального образования

Заявление

Прошу выплатить мне, _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа удостоверяющего личность) и членам моей семьи единовременное пособие как членам семьи погибшего (умершего) _________________________________________________________________________ _ (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), год рождения, адрес места жительства (регистрации)) в результате чрезвычайной ситуации на территории _____________________________________

Состав семьи:

1. Супруг (а) _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа удостоверяющего личность)

2. Сын _________________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа удостоверяющего личность)

3. Дочь _________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа удостоверяющего личность)

4. Мать _________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа удостоверяющего личность)

5. Отец _________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа удостоверяющего личность)

6. Другие члены семьи: _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа удостоверяющего личность)

Единовременное пособие прошу перечислить на счет N _____________________

в _________________________________________________________________________ _______

(наименование и реквизиты кредитной организации)

"_____" ____________ 20____ г.
(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)