Приложение 2

Приложение 2
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 22 декабря 2015 г. N 625

"Приложение 2
к Порядку предоставления региональной
социальной доплаты к пенсии пенсионерам,
не осуществляющим работу и (или)
иную деятельность, проживающим
в Чукотском автономном округе

____________________________________________________________________ _________

(наименование Отдела социальной поддержки населения)

от ____________ N ____________

Сведения
об изменениях в учетных данных получателей региональной социальной доплаты к пенсии
за __________________________________
(месяц, год)

Фамилия, Имя, Отчество	Вид пенсии, установленной в соответствии с законодательством Российской Федерации	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес места жительства (пребывания)	Наименование, реквизиты документа, удостоверяющего личность	Гражданство	Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования	Сведения о законном (уполномоченном) представителе (Ф.И.О.; реквизиты документа, удостоверяющего личность; реквизиты документа, подтверждающего полномочия; дата рождения, место жительство (пребывания))	Дата подачи заявления	Сведения о том, что заявитель не осуществляет трудовую или иную деятельность (N, дата приказа о прекращении труд. деятельности; N, дата справки, подтверждающей обучение на очном отделении и т.д.)	Наименование и местонахождение органа, осуществляющего пенсионное обеспечение	Организация, через которую будет осуществляться доставка	Реквизиты для перечисления средств, в том числе Ф.И.О получателя	Дата назначения (прекращения)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14