Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 22 декабря 2015 г. N 625

"Приложение 1
к Порядку предоставления региональной
социальной доплаты к пенсии пенсионерам,
не осуществляющим работу и (или)
иную деятельность, проживающим
в Чукотском автономном округе

____________________________________________________________________ _________

(наименование Отдела социальной поддержки населения)

Заявление
об установлении региональной социальной доплаты к пенсии

1. Прошу установить мне региональную социальную доплату к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17.07.1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" и Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 26.11.2009 года N 341 "Об утверждении Порядка предоставления региональной социальной доплаты к пенсии пенсионерам, не осуществляющим работу и (или) иную деятельность, проживающим в Чукотском автономном округе".

1.1. _________________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ______________

(адрес места жительства)

____________________________________________________________________ ______________

(адрес места пребывания)

____________________________________________________________________ ______________

(контактный телефон)

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________________

(наименование)

Серия _____________ Номер ____________ Дата выдачи _________________________________

Кем выдан ____________________________________________ Код подразделения ___________

Дата рождения _____________________________________________________________________

Гражданство _______________________________________________________________________

Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования __________________

1.2. _________________________________________________________________________ ______

(Ф.И.О. законного или уполномоченного представителя) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ______________

(адрес места жительства)

____________________________________________________________________ ______________

(адрес места пребывания)

____________________________________________________________________ ______________

(контактный телефон)

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________________

(наименование)

Серия _____________ Номер ____________ Дата выдачи _________________________________

Кем выдан ____________________________________________ Код подразделения ___________

Дата рождения _____________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя _________________________________

(наименование)

Серия _____________ Номер ____________ Дата выдачи _________________________________

Кем выдан ____________________________________________ Срок действия _______________

2. Прошу доставлять установленную мне региональную социальную доплату к пенсии:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(номер счета и реквизиты кредитной организации, организации федеральной почтовой связи)

3. В настоящее время я не работаю и являюсь получателем пенсии

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указать вид (виды) пенсии)

____________________________________________________________________ ______________

(наименование и местонахождение органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

4. Я, нижеподписавшийся ____________________________________________________________ подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.

Я предупрежден о необходимости безотлагательно извещать (в течение 10 дней) Отдел социальной поддержки населения о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера региональной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты.

Излишне выплаченные суммы вследствие представления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения региональной социальной доплаты к пенсии или на исчисление ее размера, подлежат возврату.

____________________________________________________________________ ______________

(подпись)

5. К заявлению прилагаю:

Перечень документов
1.		шт.
2.		шт.
3.		шт.
4.		шт.

6. Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________________

(наименование)

Серия _____________ Номер ____________ Дата выдачи _________________________________

Кем выдан ____________________________________________ Код подразделения __________

проживающий (ая) по адресу: ________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку в __________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование отдела социальной поддержки населения)

расположенном по адресу: __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты __________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование выплаты)

и распространяется на следующую информацию: ______________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(перечень персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

Дата	Подпись заявителя (представителя), расшифровка подписи

----------------------------------------------------(линия отреза)-----------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Принял
		Подпись специалиста	Расшифровка подписи

".