Приложение 1. Заявление для получения разрешения на раздельное проживание попечителя с несовершеннолетним подопечным, достигшим шестнадцати лет

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги
"Выдача разрешения на раздельное
проживание попечителя с несовершеннолетним
подопечным, достигшим шестнадцати лет"

Начальнику Отдела социальной поддержки населения

в _________________________________________________________

Управления социальной поддержки населения Департамента

социальной политики Чукотского автономного округа от гражданина

__________________________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего по адресу:

__________________________________________________________

Контактный телефон: ________________________________________

Заявление

Я _________________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество попечителя (подопечного), дата рождения)

прошу разрешить раздельное проживание с (несовершеннолетним подопечным, попечителем)

____________________________________________________________________ _____________,

(фамилия, имя, отчество попечителя (подопечного), дата рождения)

проживающим по адресу: ___________________________________________________________

в связи с тем, что __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(указать причины раздельного проживания попечителя с подопечным)

Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ______,

(Ф.И.О. полностью)

Паспорт: серия ____________ N _________ выдан ______________________________________

____________________________________________________________________ _____________,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________,

настоящим даю свое согласие на обработку в Отделе социальной поддержки населения в __________________________________________________ районе, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для цели получения разрешения на раздельное проживание попечителя с несовершеннолетним подопечным, достигшим шестнадцати лет.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От _________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _____

2. _________________________________________________________________________ _____

3. _________________________________________________________________________ _____

Регистрационный номер заявления: _________________________________________________

Общее количество листов: _____________________________________________________

Номер контактного телефона должностного лица: __________________________________

Дата приема заявления: "___" ___________ 20__ г.

Подпись должностного лица ____________________________________________________