Приложение 1. Заявление для получения разрешения законному представителю на получение денежного вклада несовершеннолетнего (подопечного)

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Выдача разрешения
законному представителю на получение денежного
вклада несовершеннолетнего (подопечного)"

Начальнику Отдела социальной поддержки населения

в _____________________________________________

Управления социальной поддержки населения

Департамента социальной политики Чукотского

автономного округа от гражданина

______________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего по адресу:

______________________________________________

Контактный телефон: ____________________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на получение денежного вклада моего ___________________ (сына/дочери, подопечного, совершеннолетнего недееспособного гражданина) _____________________ (Ф.И.О. несовершеннолетнего, совершеннолетнего недееспособного гражданина) __________________ года рождения, с принадлежащего ему счета в банке _________________________________, счет N ____________________________ в сумме _____________________________________________ (рублей).

Денежные средства будут направлены на приобретение для (ребенка, подопечного, совершеннолетнего недееспособного гражданина):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Обязуюсь в срок до ________ представить в Отдел социальной поддержки населения в ______________________________ документы, подтверждающие расходование средств в интересах моего (ребенка, подопечного, совершеннолетнего недееспособного гражданина).

Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ______,

(Ф.И.О. полностью)

Паспорт: серия ____________ N _________ выдан ______________________________________

____________________________________________________________________ _____________,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________,

настоящим даю свое согласие на обработку в Отделе социальной поддержки населения в __________________________________ районе, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для цели получения разрешения на получение денежного вклада несовершеннолетнего (подопечного).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От _________________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _____

2. _________________________________________________________________________ _____

3. _________________________________________________________________________ _____

Регистрационный номер заявления: _________________________________________________

Общее количество листов: _________________________________________________________

Номер контактного телефона должностного лица: ______________________________________

Дата приема заявления: "___" _________ 20__ г.

Подпись должностного лица _______________________________________________________