Приложение N 3. Подтверждение соответствия параметров построенного, реконструированного объекта капитального строительства проектной документации

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
ввод объекта в эксплуатацию"

Подтверждение
соответствия параметров построенного, реконструированного объекта капитального строительства проектной документации

Лицо, осуществляющее строительство (реконструкцию) _________________________________

(фамилия, имя,

____________________________________________________________________ ______________

отчество - для физических лиц, полное наименование организации, фамилия, имя, отчество руководителя -

____________________________________________________________________ ______________

для юридических лиц; почтовый индекс, адрес, телефон/факс, адрес электронной почты)

Застройщик (или технический заказчик - при наличии договора) ___________________________

(фамилия, имя,

____________________________________________________________________ ______________

отчество - для физических лиц, полное наименование организации, фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________ ______________

руководителя - для юридических лиц; почтовый индекс, адрес, телефон/факс, адрес электронной почты)

Лицо, осуществляющее строительный контроль (при наличии договора) ___________________

(фамилия, имя, отчество - для физических лиц, полное наименование

____________________________________________________________________ ______________

организации, фамилия, имя, отчество руководителя - для юридических лиц;

____________________________________________________________________ ______________

почтовый индекс, адрес, телефон/факс, адрес электронной почты)

подтверждают, что объект капитального строительства:

____________________________________________________________________ ______________,

(наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией)

расположенный по адресу: __________________________________________________________

(полный адрес объекта капитального строительства

____________________________________________________________________ ______________,

с указанием субъекта Российской Федерации, административного района и т.д. или строительный адрес)

построен (реконструирован) в соответствии с проектной документацией, утвержденной _______

(кем и когда утверждена, номер и дата заключения

____________________________________________________________________ ______________

государственной экспертизы (при наличии))

1. Сведения об объекте капитального строительства

I. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
Строительный объем -
Всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий	шт.

II. Нежилые объекты

Объекты непроизводственного назначения (школы, больницы, детские сады, объекты культуры, спорта и т.д.)

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
Количество мест
Количество посещений
Вместимость
Иные показатели

Объекты производственного назначения

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
Мощность
Производительность
Протяженность
Иные показатели

Материалы фундаментов - _______________________________________________________

Материалы стен - _______________________________________________________________

Материалы перекрытий - _________________________________________________________

Материалы кровли - _____________________________________________________________

III. Объекты жилищного строительства

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Количество этажей	шт.
Количество секций	шт.
Количество квартир всего	шт./кв. м
В том числе: 1-комнатные	шт./кв. м
2-комнатные	шт./кв. м
3-комнатные	шт./кв. м
4-комнатные	шт./кв. м
более чем 4-комнатные	шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м

Материалы фундаментов - _______________________________________________________

Материалы стен - _______________________________________________________________

Материалы перекрытий - _________________________________________________________

Материалы кровли -_____________________________________________________________

IV. Стоимость строительства (заполняется для объектов капитального строительства, финансируемых за счет средств соответствующих бюджетов)

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
Стоимость строительства объекта всего -	тыс. руб.
в том числе строительно-монтажные работы	тыс. руб.

Подтверждение соответствия параметров объекта требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов (не заполняется для объектов, проектная документация на которые была утверждена застройщиком (заказчиком) или направлена им на государственную экспертизу до дня вступления в силу Федерального закона "Об энергосбережении и о повышении энергетической эффективности и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" (до 27 ноября 2009 года))

Наименование показателя	Нормативное значение	Фактическое значение, определенное в результате проведенных исследований, замеров, экспертиз, испытаний	Класс энергоэффективности (для жилого дома)

Лицо, осуществляющее строительство
		(фамилия, имя, отчество - для физических лиц; наименование организации, фамилия, имя, отчество, должность руководителя - для юридических лиц; МП реквизиты доверенности для уполномоченного представителя)		(подпись)
"___" __________ 20___ г.
Застройщик (технический заказчик)
		(фамилия, имя, отчество - для физических лиц; наименование организации, фамилия, имя, отчество, должность руководителя - для юридических лиц; реквизиты для юридических лиц; реквизиты доверенности для МП уполномоченного представителя)		(подпись)
"___" __________ 20___ г.
Лицо, осуществляющее строительный контроль
		(фамилия, имя, отчество - для физических лиц; наименование организации, фамилия, имя, отчество, должность руководителя - для юридических лиц; МП реквизиты для юридических лиц; реквизиты доверенности для уполномоченного представителя)		(подпись)
"___" __________ 20___ г.