Приложение N 3. Разрешение на осуществление земляных работ при авариях на инженерных коммуникациях

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ на
территории городского округа Анадырь"

Администрация

городского округа Анадырь

689000, Чукотский автономный округ, г. Анадырь, ул. Рультытегина, д. 1, тел. 2-21-02, Факс.2-22-16, ИНН 8709002387, Л/счет 03883000020 в УФК МФ РФ по Чукотскому АО, Р/счет 40204810400000100024 в ГРКЦ ГУ Банк России по Чукотскому АО, г. Анадырь, БИК 047719001 Код по ОКОНХ 97610 ОКПО 04033605, e-mail:precedent@rambler.ru

____________________________________________________________________ ______________

Разрешение N ____________
на осуществление земляных работ при авариях на инженерных коммуникациях

г. Анадырь

от "____" ___________ 201__ г.

Наименование организации (заказчик):

____________________________________________________________________ ______________

Адрес, номер телефона:

____________________________________________________________________ ______________

Ответственное лицо:

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество, номер телефона)

Наименование организации (подрядчик):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Адрес, номер телефона:

____________________________________________________________________ ______________

Ответственное лицо:

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество номер телефона)

____________________________________________________________________ ______________

Разрешается осуществить земляные работы

Цель: _________________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ______________

Способ:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Место:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Краткая характеристика:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Начало производства работ

____________________________________________________________________ ______________

Окончание работ

____________________________________________________________________ ______________

Срок действия разрешения до

____________________________________________________________________ ______________

Дата закрытия разрешения

____________________________________________________________________ ______________

Глава Администрации
		(подпись)		(Ф.И.О.)

"___" ______________ 20__ г. М.П.