Приложение N 4. Акт приемки состояния земельного участка после осуществления земляных работ

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ на
территории городского округа Анадырь"

Акт
приемки состояния земельного участка после осуществления земляных работ

г. Анадырь

от "____" ___________ 201__ г.

Мы, нижеподписавшиеся, представитель ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

______________________________, с одной стороны, и представитель _____________________

____________________________________________________________________ ______________,

с другой стороны, составили настоящий акт приемки состояния земельного участка после осуществления земляных работ

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________.

(указать, какие производились работы)

По разрешению N ___________ от "____" _____________ 20___ г. по адресу:

ул. _______________________________________________________________, д. ____________.

Работы по восстановлению __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(покрытие земляного полотна, тротуара, проезжей части)

____________________________________________________________________ ______________.

(выполнены, не выполнены)

Строительный мусор с объекта _______________________________________________________.

(вывезен, не вывезен)

Претензий со стороны ______________________________________________________________.

(есть, нет)

Представитель
		(подпись)		(Ф.И.О.)
Представитель
		(подпись)		(Ф.И.О.)