Приложение 1. Заявление на прохождение подготовки замещающих родителей

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги
"Подготовка граждан, желающих
принять на воспитание в семью детей,
оставшихся без попечения родителей"

Начальнику Организации

от гражданина

_______________________________________

(Ф.И.О гражданина (при наличии такового))

проживающего по адресу:

_______________________________________

СНИЛС _______________________________

Контактный телефон: ____________________

Заявление
на прохождение подготовки замещающих родителей

Прошу направить меня на подготовку в связи с тем, что планирую принять на воспитание в семью ребенка (детей), оставшегося без попечения родителей, на:

очную форму подготовки,

очно-заочную форму подготовки.

Наиболее удобный период для подготовки ________________ 20___ г.

(указать месяц)

_______________________________________________ (подпись, дата)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ___,

(Ф.И.О. полностью, при наличии такового)

Паспорт: серия ____________ N _________ выдан ___________________________________

____________________________________________________________________ __________,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _________,

настоящим даю свое согласие на обработку в Организации _____________________________,

расположенной по адресу: Чукотский автономный округ

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для цели получения приказа о зачислении на подготовку граждан, желающих принять на воспитание в семью детей, оставшихся без попечения родителей.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: _________________________________________

Общее количество листов: _________________________________________________

Номер контактного телефона должностного лица: ______________________________

Дата приема заявления: "___" _______________ 20__ г.

Подпись должностного лица ________________________________________________