Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Чукотского

автономного округа

"О местном референдуме"

от 8 июля 1997 г. N 19-ОЗ

Подписной Лист

_____________________________________________________________________________

(Наименование территории муниципального образования, где собираются подписи

 граждан)

_________________________________________________________________________________

(Наименование общественного объединения, образовавшего инициативную группу,

_________________________________________________________________________________

заполняется в соответствующем случае)

-----------------------------------------------------------------------

:Номер регистрационного:Дата регистрации:Наименование избирательной   :

:свидетельства         :                :комиссии муниципального      :

:                      :                :образования, которая         :

:                      :                :зарегистрировала инициативную:

:                      :                :группу                       :

:----------------------:----------------:-----------------------------:

:                      :                :                             :

-----------------------------------------------------------------------

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении местного

референдума

___________________________________________________________________________

(Наименование муниципального образования, города, поселка, села)

с формулировкой вопроса (вопросов): _______________________________________

___________________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------

NN :Фамилия,     :Дата    :Адрес места:Серия и номер:   Дата   :Подпись:

п/п:имя, отчество:рождения:жительства :паспорта или :          :       :

   :             :        :           :заменяющего  :          :       :

   :             :        :           :его документа:          :       :

---:-------------:--------:-----------:-------------:----------:-------:

1  :             :        :           :             :          :       :

---:-------------:--------:-----------:-------------:----------:-------:

2  :             :        :           :             :          :       :

---:-------------:--------:-----------:-------------:----------:-------:

   :             :        :           :             :          :       :

---:-------------:--------:-----------:-------------:----------:-------:

10 :             :        :           :             :          :       :

-----------------------------------------------------------------------:

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

                          (Фамилия, имя, отчество, место жительства,

_________________________________________________________________________

 серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

_________________________________________________________________________

 собиравшего подписи)

(Подпись и дата)

Уполномоченный представитель инициативной группы ________________________

                                                 (Фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

 место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа)

_________________________________________________________________________

(Подпись и дата)