Приложение 1. Заявление о предоставлении социальной поддержки в виде компенсации стоимости самостоятельно приобретенной путевки в оздоровительный лагерь/санаторно-курортное учреждение

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной политики Чукотского автономного округа от 21 сентября 2017 г. N 1961 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту Департамента
социальной политики Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление компенсации стоимости путевок
в оздоровительные лагеря, в санаторно-курортные
организации при наличии медицинских показаний и
проезда в случае самостоятельного приобретения
путевок и оплаты проезда опекунами (попечителями),
приемными родителями или патронатными воспитателями
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, или лицами из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей"
(с изменениями от 21 сентября 2017 г.)

В Департамент социальной политики

Чукотского автономного округа

от _______________________________________

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего(ей) по адресу: ______________

_________________________________________

_________________________________________

документ, удостоверяющий личность

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

Контактный телефон: ______________________

Заявление

Я, _________________________________________________________________________ _____,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

прошу предоставить социальную поддержку в виде компенсации стоимости самостоятельно приобретенной путевки в оздоровительный лагерь/санаторно-курортное учреждение (нужное подчеркнуть) на меня/моего подопечного, приёмного ребёнка (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество ребёнка, дата рождения, статус)

с оплатой проезда по маршруту ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________.

Сведения о представителе заявителя:

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ____________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, номер телефона)

____________________________________________________________________ ____________

(наименование документа, удостоверяющего личность, номер, серия и дата выдачи документа, кем выдан, дата и место рождения)

____________________________________________________________________ ____________

(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, номер, серия и дата выдачи, кем выдан)

Денежные средства прошу перечислить

____________________________________________________________________ ____________

(указывается счет, открытый в кредитной организации, или почтовый адрес заявителя)

Сведения о реквизитах счета, открытого в кредитной организации:

____________________________________________________________________ ____________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _____

2. _________________________________________________________________________ _____

3. _________________________________________________________________________ _____

4. _________________________________________________________________________ _____

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

(дата)		(подпись заявителя)		(подпись представителя заявителя)

Согласовано

____________________________

(дата)

Начальник отдела социальной поддержки населения

в
			(подпись)		(Ф.И.О.)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ___,

(Ф.И.О. полностью)

паспорт серия ____________ N _________ выдан ____________________________________

____________________________________________________________________ ___________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________,

настоящим даю свое согласие на обработку в Отделе социальной поддержки населения в

____________________________________________________________________ ____ районе,

расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, _____________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

моих персональных данных и персональных данных моего(ей) (опекаемого(ой), приёмного ребёнка) _________________________________________________________________________ _____

(ФИО несовершеннолетнего)

и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для цели получения компенсации стоимости путевок в оздоровительные лагеря, в санаторно-курортные организации при наличии медицинских показаний и проезда в случае самостоятельного приобретения путевок и оплаты проезда опекунами (попечителями), приемными родителями или патронатными воспитателями детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, или лицами из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ ___________

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От _________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) ___________________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. _________________________________________________________________________ ___

2. _________________________________________________________________________ ___

3. _________________________________________________________________________ ___

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _______________________________

Общее количество листов _______________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста __________________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

	(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)