Приложение 1. Заявка о предоставлении гранта "Агростартап"

Приложение 1
к Порядку предоставления грантов крестьянским
(фермерским) хозяйствам на
реализацию проектов "Агростартап"

Заявка
о предоставлении гранта "Агростартап"

____________________________________________________________________ ______________

(полное наименование К(Ф)Х, ИП глава К(Ф)Х)

в лице

____________________________________________________________________ ______________

(ФИО руководителя К(Ф)Х, ИП глава К(Ф)Х, гражданин)

направляет настоящее заявление с пакетом документов

Общая стоимость проекта "Агростартап": __________________________________________ тыс. рублей.

Сведения о заявителе:

Юридический адрес __________________________________________________

Почтовый адрес ______________________________________________________

Телефон/факс, ________________________________________________________

сот. телефон, E-mail ____________________________________________________

Глава КФХ ____________________________________________________________

Почтовый адрес: ______________________________________________________

контактный телефон (дом, сот): E-mail: ___________________________________

Дата регистрации КФХ __________________________________________________

Член КФХ ____________________________________________________________

(Ф.И.О., степень родства)

Образование, квалификация

____________________________________________________________________ _

Наличие стажа, опыта работы в сельском хозяйстве (стаж работы)

____________________________________________________________________ __

Характеристика заявителя

Наименование показателя	Ед. изм.	Количество
Земельные участки
Вид угодий		Всего	из них:
			в собственности	в аренде
Земельный участок для ведения ЛПХ, в том числе:	га
в черте населенного пункта	га
Вид документа подтверждающий право собственности, аренды, номер, дата выдачи, срок действия права:
Здания и сооружения
Наименование здания, сооружения		Всего	из них:
			в собственности	в аренде
Используемые для ведения ЛПХ, в т.ч.:
	шт./м2
	шт./м2
Используемые для ведения КФХ, в т.ч.:
	шт./м2
	шт./м2
Вид документа подтверждающий право собственности, аренды, номер, дата выдачи, срок действия права (отдельно по каждому объекту):
Техника и оборудование
Наименование техники, оборудования, год выпуска			из них:
			в собственности	в аренде
	шт.
	шт.
Вид документа подтверждающий право собственности, аренды, номер, дата выдачи, срок действия права (при наличии) отдельно по каждому наименованию:
Сельскохозяйственные животные (поголовье скота и птицы)
Вид животных (по половозрастному составу, по каждому виду)			х
	гол.
	гол.
Сырье, материалы, продукция
Наименование			х
	тонн
	тонн
Численность и кадровый состав работников
Категория работников		Численность, чел.	Среднемесячная заработная плата, руб.

Банковские реквизиты заявителя:

ИНН/КПП ________________________________________________________________

ОКТМО ___________________________________________________________________

БИК _______________________________________________________________________

Номер расчетного счета ______________________________________________________

Наименование банка _________________________________________________________

Номер корреспондирующего счета _____________________________________________

Регистрационный номер страхователя (в ПФР)___________________________________

Заявитель подтверждает:

наличие государственной регистрации в налоговых органах на территории Чукотского автономного округа;

отсутствие неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

отсутствие просроченной задолженности по возврату в окружной бюджет средств, предоставленных, в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед окружным бюджетом;

заявитель не является иностранными юридическим лицам, а также российским юридическим лицам, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

заявитель не является получателем и не являлся ранее получателем средств финансовой поддержки, субсидий или грантов на организацию начального этапа предпринимательской деятельности, гранта на поддержку начинающего фермера, а также получателем средств из окружного бюджета на основании иных нормативных правовых актов или муниципальных правовых актов на цели, указанные в пункте 1.1 раздела 1 настоящего Порядка;

тот факт, что он не находится в процессе банкротства и (или) ликвидации.

В случае нарушения получателем гранта условий, установленных при их предоставлении, указанный грант подлежит возврату в доход краевого бюджета в течение 30 дней с даты обнаружения соответствующего нарушения.

Заявитель не возражает против доступа к представленным документам третьих лиц, участвующих в их экспертизе.

Заявитель дает согласие на осуществление Департаментом сельского хозяйства и продовольствия Чукотского автономного округа и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления Субсидии.

Заявитель

(К(Ф)Х, ИП глава К(Ф)Х) ____________________________ _____________________

(Ф.И.О.) (подпись)

"____" ____________ 20__ г.

М.П.

Дата регистрации заявления "____" __________20___ г. N _______________

(заполняется ответственным лицом Департамента сельского хозяйства и продовольствия Чукотского автономного округа, принявшим заявку)

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)