Приложение 2. Заявка на предоставление субсидии (форма для индивидуального предпринимателя)

Приложение 2
к Порядку предоставления субсидий
на возмещение затрат, связанных
с доставкой сырья для производства
мясной и молочной продукции

В Департамент
сельского хозяйства и продовольствия
Чукотского автономного округа

Заявка
на предоставление субсидии
(форма для индивидуального предпринимателя)

Ознакомившись с условиями Порядка предоставления субсидий на возмещение затрат, связанных с доставкой сырья для производства мясной и молочной продукции, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от "____" ________20__ года N ___ (далее - Порядок)

____________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

направляет документы для рассмотрения вопроса о предоставлении субсидии в сумме ___________________________________________________________________ рублей.

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

ИНН
ОГРН
Юридический адрес (адрес регистрации):
Контактные телефоны, факс
Адрес электронной почты
Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

ИНН		КПП
ОГРН		ОКПО
Расчетный счет		Кор. счет
БИК		ОКТМО
Наименование банка

Виды экономической деятельности, в целях осуществления которых приобретается сырье:

____________________________________________________________________ _

(указывается код и расшифровка вида экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2014 (КДЕС ред. 2)

Применяемая система налогообложения (нужное отметить):

	общая система налогообложения;
	для сельскохозяйственных производителей (единый сельскохозяйственный налог);
	упрощённая система налогообложения;
	в виде единого налога на вменённый доход для отдельных видов деятельности.

Настоящим подтверждаю, что:

осуществляю гарантированное производство мясной и (или) молочной продукции;

не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

не являюсь получателем средств окружного и (или) муниципального бюджетов в соответствии с иными нормативными правовыми актами или муниципальными правовыми актами на цели, указанные в пункте 1.3 раздела 1 Порядка;

вся информация, содержащаяся в представленных документах или их копиях, является подлинной, и не возражаю против доступа к ней лиц, участвующих в рассмотрении документов на предоставление субсидии.

В случае предоставления субсидии даю согласие на обработку, распространение и использование персональных данных, а также иных данных, которые необходимы для предоставления настоящей субсидии.

Настоящим обязуюсь соблюсти показатель достижения результата предоставления субсидии, установленный соглашением.

Индивидуальный предприниматель
		(подпись)		(Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

Дата ______________

Дата регистрации заявления "_____"__________ 20___ г. Рег. N _______

(заполняется ответственным лицом Департамента сельского хозяйства и продовольствия Чукотского автономного округа, принявшим заявление)

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)