Приложение 1. Заявление на оплату стоимости проезда к месту отдыха и обратно приемным родителям из числа пенсионеров, не работающих по трудовым договорам и служебным контрактам

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной
услуги "Оплата стоимости проезда
к месту отдыха и обратно приемным
родителям из числа пенсионеров, не
работающих по трудовым договорам
и служебным контрактам"

Начальнику Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа

__________________________________________

(Ф.И.О. и дата рождения приемного родителя)

__________________________________________

(адрес места жительства)

Заявление

Прошу оплатить стоимость проезда к месту проведения отдыха и обратно по маршруту: ____________________________ (наименование маршрута) с ________________ (дата отъезда в отпуск) по ________________ (дата прибытия из отпуска)

С Положением о порядке оплаты стоимости проезда к месту отдыха и обратно приемным родителям из числа пенсионеров, не работающих по трудовым договорам и служебным контрактам, утвержденным Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 13 августа 2013 года N 309, ознакомлен.

Обязуюсь сдать авансовый отчет и оригиналы документов, подтверждающих фактически произведенные расходы, в территориальный орган опеки и попечительства в течение трех рабочих дней после возвращения из отпуска к месту жительства.

"___" _____________ ______ г.
(дата)	(подпись)		(Ф.И.О.)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ __

2. _________________________________________________________________________ __

3. _________________________________________________________________________ __

Об ответственности за представление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

(дата)		(подпись заявителя)		(подпись представителя заявителя)

право на оплату стоимости проезда (период)
Согласовано
(дата)

Начальник отдела социальной поддержки населения

в
			(подпись)		(ИОФ)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________ ________ N _________ выдан ______________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

____________________________________________________________________ ________

проживающий(ая) по адресу: __________________________________________________

____________________________________________________________________ ________,

настоящим даю свое согласие на обработку в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ

____________________________________________________________________ ________,

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели оплаты стоимости проезда к месту отдыха и обратно приемным родителям из числа пенсионеров, не работающих по трудовым договорам и служебным контрактам.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

------------------- (линия отреза) -------------------

Расписка

От _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) _________________________________________;

(фамилия, имя, отчество)

1. _________________________________________________________________________ _

2. _________________________________________________________________________ _

3. _________________________________________________________________________ _

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _____________________________

Общее количество листов _____________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста: _______________________________________

Дата приема заявления "___" _____________ 20___ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)