Приложение 1. Заявление о признании несовершеннолетнего полностью дееспособным (эмансипированным)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Приказ Департамента социальной политики Чукотского автономного округа от 26 мая 2020 г. N 570

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Принятие решения об объявлении несовершеннолетнего
полностью дееспособным (эмансипированным)"
(с изменениями от 26 мая 2020 г.)

Начальнику Отдела социальной поддержки

населения в __________________________

_____________________________________

Управления социальной поддержки населения

Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа

от гражданина _________________________

_____________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:_______________

_____________________________________

СНИЛС _____________________________

Контактный телефон: __________________

Заявление

Я, ___________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

прошу признать меня эмансипированным по следующим основаниям:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________ _____________________________________________________

(дата) (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

______________ _______________________ __________________________________

(дата) (подпись заявителя) (подпись представителя заявителя)

Согласие на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя/законного представителя несовершеннолетнего

или недееспособного лиц, представителя по доверенности)

___________ N _____________ выдан ___________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

____________________________________________________________________ _______

проживающий(ая) по адресу:__________________________________________________

____________________________________________________________________ ______,

настоящим даю своё согласие на обработку в Отделе социальной поддержки населения

в __________________________________________________________________ районе,

расположенном по адресу: Чукотский автономный округ _________________________

____________________________________________________________________ ______,

моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/недееспособного лица _______________________________ (фамилия, имя, отчество - последнее при наличии), содержащихся в заявлении, представленных документах к нему (указанных в заявлении), расположенном по адресу: Чукотский автономный округ

___________________________________________

____________________________________________________________________ ______,

моих персональных данных, содержащихся в заявлении, представленных документах к нему (указанных в заявлении).

Согласие даётся мной для цели получения решения об объявлении несовершеннолетнего полностью дееспособным (эмансипированным).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными.

Я ознакомлен(а) с тем, что:

- согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

- в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Департамент социальной политики Чукотского автономного округа вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

- персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа функций, полномочий и обязанностей.

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии со статьёй 27 Гражданского кодекса Российской Федерации от 30 ноября 1994 года N 51-ФЗ, Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа в связи получением решения об объявлении несовершеннолетнего полностью дееспособным (эмансипированным).

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа (подписать согласие на обработку персональных данных).

(дата)		(подпись)

Расписка

От ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) ________________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________ .

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ___________________________

Общее количество листов ____________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ______________________________________

Дата приёма заявления "___" ________________ 20 __ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)