Приложение 2. Заявление о назначении компенсационной выплаты в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, предусмотренных Постановлением Правительства Российской Федерации от 2 августа 2005 года N 475

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Приказ Департамента социальной политики Чукотского автономного округа от 19 апреля 2018 г. N 661

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к приказу
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
от 1 августа 2016 года N 1509

(с изменениями от 19 апреля 2018 г.)

В __________________________________
(наименование отдела социальной
поддержки населения)
от гражданина (ки) _______________________
____________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
_____________________________________
(адрес места жительства,
места пребывания, фактического проживания)
__________________________________________
____________________________________
(телефон домашний/рабочий/мобильный)

Заявление
о назначении компенсационной выплаты в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, предусмотренных Постановлением Правительства Российской Федерации от 2 августа 2005 года N 475

1. Прошу назначить компенсационную выплату в связи с расходами по оплате жилого помещения и коммунальных услуг и других видов услуг (далее - компенсационная выплата):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Сведения о документе, удостоверяющем личность, серия, номер, кем и когда выдан

2. Сведения о количестве граждан, зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении, расходы по оплате которого подлежат компенсации

____________________________________________________________________ _____

3. Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

настоящим даю свое согласие на обработку в __________________________________ (наименование отдела социальной поддержки населения), расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, ______________________________________, моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной в целях предоставления компенсационной выплаты в связи с расходами по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, предусмотренной Постановлением правительства Российской Федерации от 2 августа 2005 года N 475.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, адреса места проживания и (или) места пребывания, состава семьи, паспортных данных, ежемесячно начисленных платежей за жилое помещение и коммунальные услуги, сведений о задолженности по оплате жилищно-коммунальных услуг, сведений о регистрации и снятии с регистрационного учета по месту жительства и месту пребывания, фактам выдачи и замены паспорта гражданина Российской Федерации), которые необходимы для достижения указанной цели, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также осуществление иных действий с моими персональными данными при взаимодействии с организациями (предприятиями), оказывающими коммунальные услуги, содержание и ремонт жилищного фонда, кредитными организациями и организациями федеральной почтовой связи с использованием и без использования средств автоматизации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

3.1. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влекущих прекращение компенсационной выплаты.

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие)

4. Прошу доставлять установленную мне ежемесячную компенсационную выплату через:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указываются сведения об организации, выбранной заявителем для доставки компенсационной выплаты: наименование организации федеральной почтовой связи, наименование и банковские реквизиты кредитной организации, номер счета гражданина в этой организации)

Расписка-уведомление

Заявление гражданина

________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста

____________________________________________________________________ ____

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гражданина

________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста