Приложение 11

Приложение 11
к приказу Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
от 16.07.2021 N 777

"Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги
"Об утверждении Административного регламента
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги
"Передача на постинтернатный патронат
детей-сирот и детей, оставшихся без
родителей, лиц из числа детей-сирот и
оставшихся без попечения родителей, в период
их адаптации к самостоятельной жизни,
в Чукотском автономном округе"

Начальнику Отдела социальной поддержки

населения в _______________________________

Управления социальной поддержки населения

Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа

от гражданина ___________________________

_______________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: _________________

________________________________________

СНИЛС _________________________________

Контактный телефон: _____________________

Заявление

Я, ______________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

прошу установить надо мной постинтернатный патронат.

____________________ _________________

(дата) (подпись)

В целях формирования межведомственных запросов сообщаю:

Фамилия, имя, отчество, СНИЛС умершего (умерших) родителя (родителей _____________________________________________________________________

(информация об умерших родителях заполняется в случае смерти родителей, разных фамилий у одного из родителей и ребенка, установлении отцовства, в остальных случаях ставится прочерк).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупреждён.

__________________ ____________________ ________________________

(дата) (подпись заявителя) (подпись представителя заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя/законного представителя несовершеннолетнегоили недееспособного лиц, представителя по доверенности)

___________ N _____________ выдан ______________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

______________________________________________________________________ _______

проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________________

_______________________________________________________________________ ______,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Отделе социальной поддержки населения в ___________________________________________________________________

Управления социальной поддержки населения Департамента социальной политики Чукотского автономного округа по адресу: Чукотский автономный округ, ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________,

моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/недееспособного лица ___________________________________ (фамилия, имя, отчество - последнее при наличии), содержащихся в заявлении, представленных документах к нему (указанных в заявлении).

Согласие дается мной для цели передачи меня на постинтернатный патронат в период адаптации к самостоятельной жизни.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных и данных несовершеннолетнего/недееспособного лица, содержащихся в заявлении и предоставленных документах к нему (указанных в заявлении) и которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с представленными персональными данными.

Я ознакомлен(а) с тем, что:

- согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

- в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Департамент социальной политики Чукотского автономного округа вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

- персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа функций, полномочий и обязанностей.

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, ______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 23 ноября 2010 года N 383 "О порядке передачи детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также детей, находящихся в социально опасном положении, проживающих в семьях, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, на патронат в Чукотском автономном округе", Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа в связи с предоставлением социальной помощи в виде единовременной выплаты на ремонт жилых помещений, принадлежащих на праве собственности детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, а также лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа (подписать согласие на обработку персональных данных).

(дата)		(подпись)

Расписка

От ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) ________________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________.

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ___________________________

Общее количество листов ____________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ______________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20 __ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)";