Приложение 8

Приложение 8
к приказу Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
от 16.07.2021 N 777

"Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата вознаграждения,
причитающегося приёмным родителям,
патронатным воспитателям, за каждого ребёнка,
взятого в приёмную семью, патронатную семью
в Чукотском автономном округе"

Начальнику Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа

____________________________________

от гражданина ________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: _____________

____________________________________

____________________________________

СНИЛС ______________________________

Паспортные данные ___________________

Контактный телефон: ___________________

Заявление

Прошу назначить выплату ежемесячного денежного пособия на содержание ребёнка ____ ___________________________ г.р., переданного на воспитание под опеку (попечительство), в приёмную семью (патронатную семью), и вознаграждение, причитающееся приёмному родителю (патронатному воспитателю) за воспитание ребёнка _______________________ гр.

(текст, выделенный курсивом, остаётся в заявлении при условии установления опеки по договору о приёмной семье)

Назначенные денежные средства перечислить на счет N ____________________________ в

_____________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

МИР

MasterCard

Visa

Maestro

Бескарточный счет

(указывается вид карты получателя)

Через почтовое отделение ____________________________________________________.

При наличии обстоятельств, влекущих изменение или прекращение выплат, обязуюсь в 10-дневный срок известить территориальный орган опеки и попечительства.

(дата)		(подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________________ ________

2. __________________________________________________________________ ________

3. __________________________________________________________________ ________

4. __________________________________________________________________ ________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупреждён.

(дата)		(подпись заявителя/представителя заявителя)		(ФИО)

Согласовано

__________________________

(дата)

Начальник отдела социальной поддержки населения

в ____________________________

_____________ (подпись)

____________________________ (ФИО)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лиц, представителя по доверенности)

_________________ N ___________________ выдан ____________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу:________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ____________________________________________________________________________

моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/недееспособного лица _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество - последнее при наличии), содержащихся в заявлении, представленных документах к нему (указанных в заявлении).

Согласие даётся мной для цели назначения и выплаты денежных средств опекуну (попечителю), приёмному родителю, патронатному воспитателю на содержание ребёнка (детей), оставшегося без попечения родителей, и вознаграждения, причитающееся приёмному родителю, патронатному воспитателю за воспитание ребёнка, взятого в приёмную семью, патронатную семью.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных и данных моего(ей) опекаемого(ой) (приёмного, усыновлённого) ребёнка, содержащихся в заявлении и предоставленных документах к нему (указанных в заявлении) и которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с представленными персональными данными.

Я ознакомлен(а) с тем, что:

- согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

- в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Департамент социальной политики Чукотского автономного округа вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

- персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа функций, полномочий и обязанностей.

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Федеральным законом от 24 апреля 2008 года N 48-ФЗ "Об опеке и попечительстве", Законом Чукотского автономного округа от 1 марта 2007 года N 12-ОЗ "О формах семейного устройства детей, оставшихся без попечения родителей, и о патронате в Чукотском автономном округе", Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа в связи с назначением и выплатой денежных средств опекуну (попечителю), приёмному родителю, патронатному воспитателю на содержание ребёнка (детей), оставшегося без попечения родителей, и вознаграждения, причитающееся приёмному родителю, патронатному воспитателю за воспитание ребёнка, взятого в приёмную семью, патронатную семью.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа (подписать согласие на обработку персональных данных).

_______________________ (дата)

______________________ (подпись)

Расписка

От ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) ______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. __________________________________________________________________ _____

2. __________________________________________________________________ _____

3. __________________________________________________________________ _____

4. __________________________________________________________________ _____

приняты, проверены и зарегистрированы под номером__________________________

Общее количество листов__________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста_____________________________________

Дата приема заявления "____" ____________ 20 _____ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)