Приложение 3

Приложение 3
к приказу Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
от 16.07.2021 N 777

"Приложение 2
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги
"Оплата стоимости проезда к месту
отдыха и обратно ребенка (детей),
переданного под опеку (попечительство)
в приемную или патронатную семью,
детей (в том числе усыновленных)
(попечителей), приемных родителей из числа
пенсионеров, не работающих по трудовым
и служебным контрактам"

Начальнику Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа

________________________________________

от гражданина ___________________________

_______________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: _________________

________________________________________

________________________________________

СНИЛС _________________________________

Паспортные данные ______________________

Контактный телефон: _____________________

Заявление

Прошу произвести окончательный расчёт стоимости проезда к месту проведения отдыха и обратно подопечному (приемному, кровному) ребенку _________________________________ ____________________ г.р., СНИЛС ________________, обучающегося в _________________________________________________ (строка заполняется при обращении за оплатой стоимости проезда ребенка (в том числе усыновленного) опекуна (попечителя), приемного родителя из числа пенсионеров, не работающих по трудовым договорам и служебным контрактам, в возрасте от 18 до 23 лет, в остальных случаях ставится прочерк) по маршруту: _____________________________________________ с ________________ (дата отъезда в отпуск) по _______________ (дата прибытия из отпуска).

С Положением о порядке оплаты стоимости проезда к месту отдыха и обратно ребенка (детей), переданного под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью, детей (в том числе усыновленных) опекунов (попечителей), приемных родителей из числа пенсионеров, не работающих по трудовым договорам и служебным контрактам, ознакомлен.

Обязуюсь сдать авансовый отчет и оригиналы документов, подтверждающих фактически произведенные расходы, в территориальный орган опеки и попечительства в течение трёх дней после возвращения из отпуска к месту жительства.

Причитающиеся мне денежные средства прошу перечислить на счет N ____________________________ в _________________________________________________

(наименование кредитной организации)

МИР

MasterCard

Visa

Maestro

Бескарточный счет

(указывается вид карты получателя)

Через почтовое отделение ____________________________________________________.

(Дата)		(подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупреждён.

(дата)		(подпись заявителя/представителя заявителя)		(ФИО)

право на оплату стоимости проезда (период) __________________________________________
Согласовано
(дата)

Начальник отдела социальной поддержки населения

		(подпись)		(ИОФ)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя/законного представителя несовершеннолетнего

или недееспособного лиц, представителя по доверенности)

___________ N _____________ выдан ________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

_________________________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________________

________________________________________________________________________________,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ___________________________________________________________________________,

моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/недееспособного лица ___________________________________ (фамилия, имя, отчество - последнее при наличии), содержащихся в заявлении, представленных документах к нему (указанных в заявлении).

Согласие дается мной для цели оплаты стоимости проезда к месту отдыха и обратно ребенка (детей), переданного под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью, детей (в том числе усыновленных) опекунов (попечителей), приемных родителей из числа пенсионеров, не работающих по трудовым договорам и служебным контрактам.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных и данных моего(ей) опекаемого(ой) (приёмного, усыновлённого) ребёнка, содержащихся в заявлении и предоставленных документах к нему (указанных в заявлении) и которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с представленными персональными данными.

Я ознакомлен(а) с тем, что:

- согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

- в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Департамент социальной политики Чукотского автономного округа вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

- персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа функций, полномочий и обязанностей.

_______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, _________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Законом Чукотского автономного округа от 1 марта 2007 года N 12-ОЗ "О формах семейного устройства детей, оставшихся без попечения родителей, и о патронате в Чукотском автономном округе", Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 20 мая 2008 года N 91 "Об утверждении Положения о порядке оплаты стоимости проезда к месту отдыха и обратно ребенка (детей), переданного под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, детей (в том числе усыновленных) опекунов (попечителей), приемных родителей из числа пенсионеров, а также лиц пожилого возраста, не работающих по трудовым договорам и служебным контрактам", Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа в связи с оплаты стоимости проезда к месту отдыха и обратно ребенка (детей), переданного под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью, детей (в том числе усыновленных) опекунов (попечителей), приемных родителей из числа пенсионеров, не работающих по трудовым договорам и служебным контрактам.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа (подписать согласие на обработку персональных данных).

(дата)		(подпись)

Расписка

От ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) ________________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________.

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ___________________________

Общее количество листов ____________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ______________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20 __ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)